Bolesti hlavy, které by měly upozornit na další pozornost

kdy není bolest hlavy migrénou? Když mává červenou vlajkou, může to být sekundární k nějaké jiné podmínce, podle Amaal J. Starling, MD.

Dr. Starling, odborný asistent neurologie na Mayo Clinic ve Scottsdale, přezkoumal tyto červené vlajky a některé naléhavé příčiny bolesti hlavy během konference Mayo Clinic Hospital Medicine 2017, která se konala v Tucsonu v Arizu., v listopadu.

„vaše první odpovědnost, když uvidíte, že pacient s bolestem hlavy je vyloučit sekundární příčiny,“ řekl Dr. Starling. „Každý pacient s bolestí hlavy, který vidíte, musíte mít systematický přístup.“

subarachnoidální krvácení je první podmínkou, kterou je třeba zvážit, když pacient popisuje obrázek bolesti hlavy podle iStock
subarachnoidální krvácení je první podmínkou, kterou je třeba zvážit, když pacient popisuje bolest hlavy hromu. Obrázek od iStock

doporučuje přístup zvaný SNOOP4. „Miluji mnemotechniku a SNOOP4 je jedním z mých oblíbených, vyvinutých mým mentorem Dr. Davidem Dodickem. Trochu jsem si to přizpůsobila, “ řekla.

Jako Dr. Starling vysvětlil, S je pro systémové příznaky, jako jsou horečky, zimnice, a hubnutí nebo zisk. N je pro neurologické příznaky a příznaky, „konkrétně fokální, jako je jednostranná slabost, ochrnutí, necitlivost, ztráta zraku, potíže s myšlenkovými schopnostmi, jako jsou chyby v práci,“ řekla. První O je pro starší věk na začátku (nad 50 let je červená vlajka) a druhá je pro náhlý nástup tohoto specifického záchvatu bolesti hlavy.

„bolest hlavy, která dosahuje maximální intenzity, 10 z 10 bolesti, za méně než minutu—to je neurologická nouze a určitě něco, co musíme v historii vyvolat,“ řekl Dr. Starling. Pak jsou tu čtyři P: srážení s valsalvovým manévrem nebo námahou, posturální nebo poziční, změna vzoru nebo progresivní a těhotenství.

příčiny sekundárních bolestí hlavy

Dr. Starling nabídl příklady příčin bolesti hlavy, které by mohly být identifikovány nebo alespoň podezřelé pomocí mnemotechnické pomůcky SNOOP4, včetně arteritidy obrovských buněk (GCA). „K tomu obvykle dochází u starších jedinců, u bílých samic,“ uvedla. „To je vysoko na mém diferenciálu pro kohokoli s novým nástupem bolesti hlavy větší než věk 50.“

bolesti hlavy způsobené GCA mohou být také červeně označeny přítomností systémových příznaků. Přibližně v polovině času mají pacienti s GCA polymyalgia rheumatica nebo klaudikaci čelistí a jazyka. Citlivost pokožky hlavy je dalším příznakem.

„lidé mohou mít abnormální vyšetření temporální tepny, kde je nějaká nodularita, je něžná na dotek nebo ve skutečnosti mohou chybět Časové pulzy,“ dodal Dr. Špaček. Vizuální příznaky mohou zahrnovat dvojité, rozmazané nebo ztmavlé vidění a „samozřejmě nevratnou komplikaci ischemické optické neuropatie, která se projevuje ztrátou zraku, a tomu se snažíme zabránit,“ ona řekla.

pokud se u pacienta projeví tyto příznaky, prvním krokem není diagnóza, ale léčba. „Protože se snažíme zabránit této obávané komplikaci ztráty zraku, když ji máte podezření, zacházejte s ní. Nedovolte diagnostické zpracování a potvrzení, aby se zpozdilo zahájení podávání vysokých dávek kortikosteroidů, “ řekl Dr. Starling. Doporučila dávku 1 mg / kg prednisonu s horní hranicí 60 mg / d. některé studie také zjistily přínos nízkodávkového aspirinu (81 mg) k prevenci kraniálních ischemických komplikací, poznamenala.

jakmile jsou předepsány steroidy, měla by léčba GCA zahrnovat rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), kompletní krevní obraz (CBC) a hladinu C-reaktivního proteinu (CRP). „Je důležité zahrnout CBC a konkrétně CRP, protože až čtvrtina jedinců s GCA potvrzenou biopsií může mít ve skutečnosti normální ESR, takže CRP je ve skutečnosti citlivějším zánětlivým markerem pro GCA,“ řekl Dr. Starling.

pacienti s podezřením na GCA by měli také podstoupit biopsii temporální tepny do sedmi dnů od zahájení steroidů, doporučila. „A pamatujte, že i když začínají symptomatickou stranou, ujistěte se, že kdokoli provádí biopsii, provádí také bilaterální biopsie, pokud je symptomatická strana negativní. Kvůli vynechání lézí není vaskulitida spojitá.“

protože pacienti s GCA mají často také velké vaskulární postižení, je nutná angiografie hrudníku magnetickou rezonancí nebo CT nebo pozitronovou emisní tomografií. „To je důležité, konkrétně pro sledování, protože jednotlivci, kteří mají toto zapojení velkých cév, potřebují roční screeningový rentgen hrudníku nebo transtorakální echokardiogram, protože jeden z pěti jedinců s postižením velkých cév v GCA skončí s aneuryzmou aorty a jeden ze 16 skončí s disekcí,“ řekl Dr. Starling.

blesková bolest hlavy

pokud je červená vlajka bolesti hlavy náhlý nástup, je v pořádku jiný diagnostický algoritmus. „Co je 10 věcí, které způsobují bolesti hlavy thunderclap?“Zeptal se Dr. Starling. „Subarachnoidální krvácení. Skvělé! Další? Subarachnoidální krvácení. … To je první věc, o které byste měli přemýšlet; to je až na desátou věc, o které byste měli přemýšlet.“

Chcete-li diagnostikovat subarachnoidální krvácení, objednejte CT vyšetření hlavy bez kontrastu a lumbální punkci. „Důvodem, proč chcete udělat obojí, je to, že existuje tento inverzní časový vztah mezi CT hlavou a lumbální punkcí, v závislosti na tom, kdy došlo k subarachnoidálnímu krvácení a kdy se osoba představila,“ řekla. „Během prvních 24 hodin je CT hlava vysoce citlivá, po které ztrácí citlivost. … V intial šesti hodinách po bouřkové bolesti hlavy není lumbální punkce tak citlivá; lumbální punkce po 12 hodinách a jeden týden a dva týdny je však opravdu 100% citlivá.“

pokud jsou výsledky obou testů normální, dobrou zprávou je, že pacient pravděpodobně nemá subarachnoidální krvácení. Bohužel existuje mnoho dalších etiologií bolesti hlavy. „A jsou to neurologické mimořádné události,“ řekl Dr. Starling, který rozdělil potenciální příčiny bolesti hlavy na vaskulární a nevaskulární.

„ve vaskulárním sloupci je ten, který velmi často vidíme a často chybí, reverzibilní mozkový vazokonstrikční syndrom a pak také hypertenzní krize, disekce cervikální tepny, stejně jako mozková žilní trombóza a mrtvice,“ řekla. Potenciální nevaskulární příčiny zahrnují meningitidu, sinusitidu (zejména sfénoidní) a spontánní intrakraniální hypotenzi.

„musíte provést neurovaskulární zobrazování, abyste mohli vyloučit všechny různé vaskulární a nevaskulární příčiny,“ řekl Dr. Starling. To může zahrnovat MRI, magnetickou rezonanční angiografii (MRA), magnetickou rezonanční venografii (MRV) nebo CT angiografii nebo venografické vyšetření, pokud ostatní testy nejsou okamžitě k dispozici.

tyto skeny mohou odhalit vaskulární vzory, jako jsou „korálky na provázku“, které naznačují reverzibilní mozkový vazokonstrikční syndrom (RCVS). Prvním krokem v léčbě RCVS je stažení všech serotonergních léků, doporučil Dr. Starling. „Také vyvolat historii jakéhokoli zneužívání drog, protože marihuana a kokain mohou být spojeny s RCVS,“ řekla.

pacienti by měli být léčeni blokátorem kalciových kanálů. „Půjčujeme si z literatury a důkazů o subarachnoidálním krvácení, používáme nimodipin, který ve skutečnosti není schválen FDA pro léčbu RCVS, ale ve skutečnosti jsme neprováděli žádnou léčbu RCVS,“ řekla.

choulostivou částí je zajistit, aby se pacienti nestali hypotenzními. „Takže chcete spustit IV tekutiny současně, dáváte jim také IV blokátor vápníkových kanálů,“ řekl Dr. Starling. Dalším úskalím, kterému je třeba se vyhnout, je léčba steroidy, která byla spojena s horšími výsledky z RCVS.

“ existuje další entita, která má přesně stejné zobrazení a to je vaskulitida CNS. … U vaskulitidy CNS je léčba zpočátku kortikosteroidy, “ řekl Dr. Starling. Chcete-li tyto dva odlišit, věnujte pozornost hlášeným příznakům pacientů. „RCVS—thunderclap-nástup bolesti hlavy pro klinickou prezentaci. CNS vaskulitida-bolest hlavy bude difúzní, subakutní, zákeřná, progresivní bolest hlavy.“

tyto dvě podmínky lze také rozlišit podle výsledků lumbální punkce. „Pokud provedete lumbální punkci v RCVS, 90% času bude zcela normální. U vaskulitidy CNS to bude zánětlivý obraz, 90% času, “ řekla.

pokud nedojde k propíchnutí

lumbální punkce je dobrým diagnostickým nástrojem pro některé příčiny bolesti hlavy, ale pro jiné může situaci zhoršit. Dr. Starling nabídl případ jednoho pacienta, který měl progresivní každodenní bolest hlavy, která se zhoršovala po celý den as kašlem, křikem nebo stresem.

ukázalo se, že pacient měl spontánní intrakraniální hypotenzi, takže objednání lumbální punkce by nebylo dobré. „Už mají méně míšní tekutiny, než by měli, a pak jim propíchnete thekální vak a odeberete více míšní tekutiny a to ve skutečnosti celou situaci zhoršuje. Někdy se pacienti mohou skutečně dekompenzovat, pokud k tomu dojde, “ řekla.

místo toho by nejlepšími diagnostickými nástroji byla MRI mozku s kontrastem a bez kontrastu a MRI páteře bez kontrastu. Doporučila také vyhledat konzultaci s neurológem kvůli komplikovanému diagnostickému a léčebnému algoritmu.

její poslední příklad bolesti hlavy s červenou vlajkou také zdůraznil význam spolupráce mezi specialitami. Těhotenství je spojeno se sekundárními bolestmi hlavy, zejména u žen s anamnézou migrény.

„pacienti s migrénou, kteří otěhotní, jsou ve skutečnosti vystaveni vyššímu riziku, jako je eklampsie nebo mozková sinusová žilní trombóza, pravděpodobně související s endoteliální dysfunkcí, ke které dochází u lidí s migrénou,“ řekl Dr. Starling.

diagnóza samozřejmě vyžaduje testování, ale některé standardní modality, včetně kontrastu, jsou kontraindikovány u těhotných žen.

„naštěstí existují některé studie, které můžeme udělat, zejména ve druhém a třetím trimestru těhotenství, které jsou bezpečné, včetně nekontrastní MRI mozku, MRA hlavy, MRV hlavy a lumbální punkce,“ řekl Dr. Starling. „Radiolog použije pouze zobrazování času letu k vidění krevních cév. … Stále to lze udělat, pokud si jen promluvíte se svým radiologem.“

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.