At give valproinsyre en højere prioritet hos bipolære patienter

vi læser med interesse artiklen af David N. Osser, MD, “valproinsyre: overbrugt i Bipolar lidelse?”. Andre forfattere har taget undtagelse fra National Institute for Health Care and topkvalitet (NICE) Bipolar retningslinje lignende tilgang til valproinsyre (VPA), nemlig at undgå denne medicin hos kvinder i den fødedygtige potentiale.1,2 vi mener faktisk, at det at give VPA en så lav prioritet for alle patienter med bipolar virker som et overrespons på VPA ‘ s begrænsninger, da dette lægemiddel kan være effektivt og veltolereret hos mænd såvel som hos kvinder, der ikke er i den fødedygtige alder (især hos meget unge eller ældre kvinder). VPA skal ganske vist have en ekstremt lav prioritet hos kvinder i den fødedygtige alder på grund af de vigtige risici ved neuroudviklingsforsinkelser og polycystisk ovarie. Artiklen påpeger korrekt denne kendsgerning; imidlertid, det undlader at bemærke formildende oplysninger såsom behandlinger for sidstnævnte omfatter hormonelle præventionsmidler.

artiklen sagde, at de sidste 2 VPA-undersøgelser var negative, og VPA har en lille effektstørrelse ved akut mani.3-5 selvom de sidste 2 kontrollerede forsøg var negative, måske på grund af metodologiske begrænsninger, er divalproeksnatrium og divalproeksnatrium forlænget frigivelse i øjeblikket FDA-godkendt til behandling af akut mani i monoterapi under hensyntagen til effekten vist ved tidligere resultater på voksne.6,7 desuden var 1 negativ undersøgelse ud fra effektsynspunktet positiv ud fra sikkerhedssynspunktet (snarere end effekt) hos børn og unge.8

artiklen påpegede korrekt, at VPA ikke var FDA-godkendt til bipolar vedligeholdelsesbehandling. Dette kan dog have været på grund af” ikke-beriget ” (til akut valproatrespons) design af VPA bipolar vedligeholdelsesundersøgelse.9 VPA kan faktisk være en effektiv bipolær vedligeholdelsesbehandling, hvis der anvendes et “beriget” (til akut valproatrespons) design.10 det kan være udfordrende at forbinde logik med FDA-godkendelsesstatus for medicin, da flere anden generation antipsykotika (SGA) allerede er FDA-godkendt til at tilføje til VPA (eller lithium) i lægemiddelresistent bipolar vedligeholdelsesbehandling. Derudover blev lurasidon FDA-godkendt til at tilføje til VPA (eller lithium) ved behandlingsresistent akut bipolar depression.

stykket bemærkede, at et par små undersøgelser (4 undersøgelser med 142 deltagere) har været i overensstemmelse med VPA-effekt ved akut bipolar depression.11,12 i mangel af økonomisk incitament kan det imidlertid være usandsynligt, at en større VPA-undersøgelse med akut bipolar depression vil blive gennemført.

VPA kan være mere effektiv end lithium i bipolar mani med dysfori.13 Dette er en vigtig overvejelse i betragtning af betydningen af bipolære blandede tilstande i DSM-IV-TR14 og den nye Betydning af blandet depression i DSM-5.0.15

Head-to-head undersøgelser tyder på mere vægtforøgelse med valproat versus olansepin, som bemærket i artiklen. På grund af risikoen for vægtøgning og metaboliske abnormiteter.

artiklen sagde, at suicidalitet (selvmord eller selvmordsforsøg) var dobbelt så sandsynligt med VPA versus kontroller. Denne erklæring er imidlertid problematisk, hvis lithium (som har anti-selvmordseffekter) er kontrolmidlet. Selv sammenlignet med placebo var antallet af selvmordshændelser for lille til at tillade nogen konklusion om VPA-effekt på suicidalitet. Ikke desto mindre har FDA inkluderet en antikonvulsiv suicidalitetsadvarsel for valproat og andre antikonvulsiva (inklusive carbamasepin).Det ser ud til at være en dårlig mulighed for kvinder i den fødedygtige alder, da det også medfører teratogenicitet (inklusive spina bifida) og har flere lægemiddelinteraktioner (herunder interferering med hormonel antikonceptionsvirkning).16-18

leverdysfunktion og mindre almindeligt pancreatitis, trombocytopeni og polycystiske æggestokke er andre signifikante bivirkninger med VPA, som forklaret i artiklen. Selvom dette er sandt, gør det det også klart, i hvem VPA skal undgås omhyggeligt—kvinder i den fødedygtige alder, patienter med lave blodplader og levertransaminaser over det dobbelte af den øvre normalgrænse.

artiklen anførte korrekt, at VPA blev vidt brugt til behandling af bipolar lidelse, og faktisk i en nyligt offentliggjort multicenter-rapport, herunder amerikanske (Stanford) og italienske (Milan) patienter med bipolar lidelse, var det den mest almindelige individuelle humørstabilisator (33% af den samlede prøve). Især var individuel VPA-brug højere i Milano end Stanford for både patienter med BDI (44,4% versus 35,9%) og BDII (26,9% versus 11,3%); patienter med BDI havde signifikant højere rater for at tage VPA sammenlignet med dem med BDII (40,1% versus 17,5%).19

selvom VPA har nytte i bipolar lidelse, er vi enige om, at klinikere bør tænke på lithium, anden generation antipsykotika, lamotrigin og carbamasepin fremtrædende ved valg af medicin til patienter med bipolar lidelse.

Dr. Dell ‘ Osso er lektor i psykiatri ved Universitetet i Milano og direktør for den psykiatriske klinik ved Ospedale Luigi Sacco-Polo Universitario i Milano, Italien. Han er også videnskabelig rådgiver ved Institut for psykiatri og adfærdsvidenskab ved Stanford University og medformand for International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). Dr. Macellaro er bosiddende i psykiatri ved Universitetet i Milano. Dr. Ketter er professor i psykiatri og adfærdsvidenskab og grundlægger og chef for Bipolar Disorder Clinic ved Stanford University.

1. Curtis D, Kerr M. gode anbefalinger til valproatbehandling er uhensigtsmæssige. Br J Psykiatri. 2005;186:447.

2. Vasudev K, mjød A. anvendelse af valproat hos kvinder i den fødedygtige alder: før – og post-NICE bipolære retningslinjer. Arch Kvinders Ment Sundhed. 2010;13(4):371-2.

3. Det er en af de mest populære og mest populære måder at gøre det på. Placebokontrolleret forsøg med valproinsyre versus risperidon hos børn i alderen 3-7 år med bipolar I-lidelse. J Barn Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(4):306-13.

4. En randomiseret, placebokontrolleret multicenterundersøgelse af divalproeksnatrium forlænget frigivelse i den akutte behandling af mani. J Clin Psykiatri. 2010;71(4):426-32.

5. Cl, Davis J, Morris D, Svan A, Calabrese J, Lambert M, et al. Effektstørrelse af effektmål, der sammenligner divalproeks, lithium og placebo ved akut mani. Tryk På Angst. 1997;6(1):26-30.

6. Cl, bruger AM, Svann AC, Calabrese JR, Janicak PG, smålig F, Dilsaver SC, Davis JM, Rush AJ, lille JG, et al. Effekten af divalproeks vs lithium og placebo i behandlingen af mani. Depakote Mania Study Group. JAMA. 1994 15. juni;271 (23): 1830.

7. Cl, Svan AC, Calabrese JR, et al. En randomiseret, placebokontrolleret multicenterundersøgelse af divalproeks natrium forlænget frigivelse til behandling af akut mani. J Clin Psykiatri. 2006;67(10):1501-10.

8. KD, Redden L, Chang K, et al. Et dobbeltblindt, randomiseret, placebokontrolleret forsøg med divalproeks forlænget frigivelse til behandling af bipolar lidelse hos børn og unge. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2009;48(5):519-32.

9. Cl, Calabrese JR, McElroy SL, Gyulai L, var en, Petty F, et al. Et randomiseret, placebokontrolleret 12-måneders forsøg med divalproeks og lithium til behandling af ambulante patienter med bipolar I-lidelse. Divalproeks Vedligeholdelse Studiegruppe. Arch Gen Psykiatri. 2000;57(5):481-9.

10. Cl, Svan AC, Calabrese JR, McElroy SL, Morris D, Petty F, et al. Kliniske vedligeholdelsesforsøg i bipolar lidelse: design implikationer af divalproeks-lithium-placebo-undersøgelsen. Psykofarmakol Bull. 1997;33(4):693-9.

11. Bond DJ, Lam RV, Yatham LN. Behandling af akut bipolar depression: en systematisk gennemgang og meta-analyse. J Påvirker Uorden. 2010;124(3):228-34.

12. Det er en af de mest populære måder at gøre det på. Divalproeks forlænget frigivelse ved akut bipolar II depression. J Påvirker Uorden. 2010;124(1-2):170-3.

13. Cl, Morris D, Calabrese JR, smålig F, lille J, et al. Depression under mani. Behandling respons på lithium eller divalproeks. Arch Gen Psykiatri. 1997;54(1):37-42.

14. American Psychiatric Association. Diagnostisk og Statistisk Manual for psykiske lidelser, fjerde udgave, tekstrevision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association; 2000.

15. American Psychiatric Association. Diagnostisk og Statistisk Manual for psykiske lidelser, femte udgave (DSM-5). American Psychiatric Association; 2013.

16. Ketter TA, Post RM, Værdington K. Principper for klinisk vigtige lægemiddelinteraktioner med carbamasepin. Del I. J Clin Psychopharmacol. 1991;11(3):198-203.

17. Ketter TA, Post RM, Værdington K. principper for klinisk vigtige lægemiddelinteraktioner med carbamasepin. Del II. J Clin Psychopharmacol. 1991;11(5):306-13.

18. Davis AR, Vesthoff CL, Stancsyk FS. Samtidig administration af et oralt præventionsmiddel: virkninger på steroidfarmakokinetik, ægløsning og blødning. Epilepsi. 2011;52(2):243-7.

19. Dell ‘ Osso B, Cremaschi L, Arici C, et al. Differentiel kerne farmakoterapi i bipolar I versus bipolar II lidelse og europæiske versus amerikanske patienter, der ikke er i en syndromepisode. Int Clin Psychopharmacol. 2019;35:8-18.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.