Hovedpine, der skal markere yderligere opmærksomhed

hvornår er hovedpine ikke migræne? Når det vinker et rødt flag, at det kan være sekundært til en anden tilstand, ifølge Amaal J. Starling, MD.

Dr. Starling, en assisterende professor i neurologi ved Mayo Clinic i Scottsdale, gennemgik disse røde flag og nogle presserende årsager til hovedpine under Mayo Clinic Hospital Medicine 2017-konferencen, der blev afholdt i Tucson., i November.

“dit første ansvar, når du ser den patient med hovedpine, er at udelukke sekundære årsager,” sagde Dr. Starling. “Hver hovedpine patient, som du ser, skal du have en systematisk tilgang.”

Subarachnoid blødning er den første betingelse, der skal overvejes, når en patient beskriver et tordenklap hovedpine billede af iStock
Subarachnoid blødning er den første betingelse, der skal overvejes, når en patient beskriver en tordenklap hovedpine. Billede af iStock

hun anbefaler en tilgang kaldet SNOOP4. “Jeg elsker mnemonics, og SNOOP4 er en af mine foretrukne, udviklet af min mentor, Dr. David Dodick. Jeg har tilpasset det lidt,” hun sagde.

Som Dr. Starling forklarede, S er til systemiske symptomer, såsom feber, kulderystelser og vægttab eller gevinst. N er for neurologiske symptomer og tegn, “specifikt fokale, såsom ensidig svaghed, lammelse, følelsesløshed, synstab, vanskeligheder med at tænke færdigheder som at lave fejl på arbejdspladsen,” sagde hun. Den første O er for ældre alder ved begyndelsen (over 50 er et rødt flag), og det andet er for pludselig indtræden af dette specifikke hovedpineangreb.

” en hovedpine, der når topintensitet, 10 ud af 10 smerter på mindre end et minut—det er en neurologisk nødsituation og bestemt noget, vi har brug for at fremkalde i historien,” sagde Dr. Starling. Så er der de fire P’ er: Nedbør med Valsalva manøvre eller anstrengelse, postural eller positionel, mønsterændring eller progressiv og graviditet.

årsager til sekundær hovedpine

Dr. Starling tilbød eksempler på hovedpine årsager, der kunne identificeres eller i det mindste mistænkes ved hjælp af SNOOP4 mnemonic, herunder giant-cell arteritis (GCA). “Dette forekommer typisk hos ældre individer, hos hvide kvinder,” sagde hun. “Dette er højt på min forskel for alle med en ny hovedpine, der er større end 50 år.”

hovedpine forårsaget af GCA kan også være rødflaget af tilstedeværelsen af systemiske symptomer. Cirka halvdelen af tiden har patienter med GCA polymyalgia rheumatica eller kæbe-og tungeklaudikation. Ømhed i hovedbunden er et andet symptom.

” folk kan have en unormal tidsmæssig arterieundersøgelse, hvor der er en vis nodularitet, det er ømt at røre ved, eller der kan faktisk være fraværende tidsmæssige pulsationer,” tilføjede Dr. Starling. Visuelle symptomer kan omfatte dobbelt, sløret eller mørkt syn og” selvfølgelig den irreversible komplikation af iskæmisk optisk neuropati, som giver synstab, og det er det, vi forsøger at forhindre, ” sagde hun.

hvis en patient præsenterer disse symptomer, er det første trin ikke diagnose, det er behandling. “Fordi vi forsøger at forhindre den frygtede komplikation af synstab, når du har mistanke om det, skal du behandle det. Tillad ikke diagnostisk oparbejdning og bekræftelse for at forsinke din initiering af højdosis kortikosteroider,” sagde Dr. Starling. Hun anbefalede en dosis på 1 mg/kg prednison med en øvre grænse på 60 mg/d. nogle undersøgelser har også fundet fordel af lavdosis aspirin (81 mg) for at forhindre kraniale iskæmiske komplikationer, bemærkede hun.

når steroider er ordineret, bør oparbejdet for GCA omfatte en erythrocytsedimenteringshastighed (ESR), komplet blodtælling (CBC) og C-reaktivt protein (CRP) niveau. “Det er vigtigt at inkludere en CBC og specifikt en CRP, fordi op til en fjerdedel af personer med biopsi-bekræftet GCA faktisk kan have en normal ESR, så CRP er faktisk en mere følsom inflammatorisk markør for GCA,” sagde Dr. Starling.

patienter med mistanke om GCA bør også gennemgå en tidsmæssig arteriebiopsi inden for syv dage efter påbegyndelse af steroider, rådede hun. “Og husk, selvom de starter med den symptomatiske side, skal du sørge for, at den, der udfører biopsien, også udfører bilaterale biopsier, hvis den symptomatiske side er negativ. På grund af spring over læsioner er vaskulitis ikke kontinuerlig.”

fordi patienter med GCA ofte også har stor vaskulær involvering, er angiografi af brystet ved magnetisk resonans eller CT eller positronemissionstomografi nødvendigt. “Dette er vigtigt, specielt til opfølgning, fordi personer, der har det store fartøjs involvering, de har brug for en årlig screening bryst røntgen eller et transthoracic ekkokardiogram, fordi en ud af fem personer med stor fartøjs involvering i GCA ender med en aorta aneurisme, og en ud af 16 ender med en dissektion,” sagde Dr. Starling.

Thunderclap hovedpine

hvis hovedpinens røde flag pludselig begynder, er en anden diagnostisk algoritme i orden. “Hvad er 10 ting, der forårsager tordenklap hovedpine?”Dr. Starling spurgte. “Subarachnoid blødning. Fedt! Næste? Subarachnoid blødning. … Det er den første ting, du skal tænke på; det er helt ned til den tiende ting, du skal tænke på.”

for at diagnosticere en subarachnoid blødning, bestil en CT-scanning af hovedet uden kontrast og en lumbal punktering. “Årsagen til, at du vil gøre begge dele, er, at der er dette inverse timingforhold mellem CT-hovedet og lændepinden, afhængigt af hvornår den subarachnoide blødning opstod, og hvornår personen præsenterede,” sagde hun. “Inden for de første 24 timer er et CT-hoved meget følsomt, hvorefter det mister følsomhed. … I de første seks timer efter tordenklaphovedpine er lændepinden ikke så følsom; lændepinden ud over 12 timer og efter en uge og to uger er virkelig 100% følsom.”

hvis resultaterne af begge tests er normale, er den gode nyhed, at patienten sandsynligvis ikke har en subarachnoid blødning. Desværre er der mange andre etiologier af en tordenhovedpine. “Og det er neurologiske nødsituationer,” sagde Dr. Starling, der delte de potentielle hovedpine-årsager i vaskulær og ikke-vaskulær.

“i den vaskulære søjle er den, som vi meget ofte ser og ofte går glip af, reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom og derefter også hypertensiv krise, cervikal arteriedissektion samt cerebral venøs trombose og slagtilfælde,” sagde hun. Potentielle ikke-vaskulære årsager inkluderer meningitis, bihulebetændelse (især sphenoid) og spontan intrakraniel hypotension.

“du skal gøre neurovaskulær billeddannelse, så du kan udelukke alle de forskellige vaskulære og ikke-vaskulære årsager,” sagde Dr. Starling. Dette kan omfatte MR, magnetisk resonansangiografi (MRA), magnetisk resonansvenografi (MRV) eller CT-angiografi eller venografiscanninger, hvis de andre tests ikke er umiddelbart tilgængelige.

disse scanninger kan afsløre vaskulære mønstre såsom “perler på en streng”, som indikerer reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (RCVS). Det første trin i behandlingen af RCV ‘ er er at trække enhver serotonerg medicin tilbage, Dr. Starling rådede. “Også fremkalde en historie om ethvert stofmisbrug, fordi marihuana og kokain kan være forbundet med RCV’ er,” sagde hun.

patienter skal behandles med en calciumkanalblokker. “Lån fra subarachnoid blødning litteratur og beviser, vi bruger nimodipin, som faktisk ikke er FDA-godkendt til behandling af RCV’ er, men vi har faktisk ikke udført nogen i behandlingen af RCV ‘ er,” sagde hun.

den vanskelige del er at sikre, at patienter ikke bliver hypotensive. “Så du vil køre IV-væsker på samme tid, du giver dem også IV-calciumkanalblokkeren,” sagde Dr. Starling. En anden faldgrube at undgå er steroid behandling, som har været forbundet med dårligere resultater fra RCVS.

“der er en anden enhed, der har denne nøjagtige samme billeddannelse, og det er CNS vaskulitis. … Ved CNS-vaskulitis er behandlingen oprindeligt med kortikosteroider, ” sagde Dr. Starling. For at differentiere de to skal du være opmærksom på patienternes rapporterede symptomer. “RCVS-thunderclap-start hovedpine til klinisk præsentation. CNS vaskulitis-hovedpine vil være diffus, subakut, snigende, progressiv hovedpine.”

de to betingelser kan også skelnes ved resultaterne af en lændepunktur. “Hvis du udfører en lumbal punktering i RCV’ er, vil 90% af tiden være helt normal. I CNS vaskulitis vil det være et inflammatorisk billede, 90% af tiden,” sagde hun.

når man ikke skal punktere

en lumbal punktering er et godt diagnostisk værktøj til nogle årsager til hovedpine, men for andre kan det gøre situationen værre. Dr. Starling tilbød sagen om en patient, der havde en progressiv daglig hovedpine, der blev værre hele dagen og med hoste, råben eller stress.

patienten viste sig at have spontan intrakraniel hypotension, så det ville ikke have været godt at bestille en lændepunktur. “De har allerede mindre spinalvæske, end de burde, og så skal du punktere deres tarmsæk og tage mere spinalvæske ud, og det gør faktisk hele situationen værre. Nogle gange kan patienter faktisk dekompensere, hvis det sker,” sagde hun.

i stedet ville de bedste diagnostiske værktøjer være en MR i hjernen med og uden kontrast og en MR i rygsøjlen uden kontrast. Hun anbefalede også at søge en konsultation med en neurolog på grund af den komplicerede diagnostiske og behandlingsalgoritme.

hendes sidste røde flag hovedpine eksempel fremhævede også vigtigheden af samarbejde mellem specialiteterne. Graviditet er forbundet med sekundær hovedpine, især hos kvinder med en historie med migræne.

” migrænepatienter, der bliver gravide, har faktisk en højere risiko for ting som eclampsia eller cerebral sinus venøs trombose, sandsynligvis relateret til endotel dysfunktion, der forekommer hos mennesker med migræne,” sagde Dr. Starling.

diagnose kræver selvfølgelig test, men nogle standardmodaliteter, herunder kontrast, er kontraindiceret hos gravide kvinder.

“heldigvis er der nogle undersøgelser, som vi kan gøre, især i anden og tredje trimester af graviditeten, der er sikre, herunder en ikke-kontrast MR i hjernen, en MRA i hovedet, en MRV i hovedet og en lændepunktur,” sagde Dr. Starling. “Radiologen vil bare bruge time-of-flight imaging til at se blodkarrene. … Det kan stadig gøres, hvis du bare taler med din radiolog.”

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.