Kopfschmerzen, die weiter beachtet werden sollten

Wann sind Kopfschmerzen keine Migräne? Wenn es eine rote Fahne schwenkt, dass es sekundär zu einem anderen Zustand sein könnte, nach Amaal J. Starling, MD.

Dr. Starling, Assistenzprofessor für Neurologie an der Mayo Clinic in Scottsdale, überprüfte diese roten Fahnen und einige dringende Ursachen für Kopfschmerzen während der Mayo Clinic Hospital Medicine 2017-Konferenz in Tucson, Arizona., im November.

„Ihre erste Verantwortung, wenn Sie diesen Patienten mit Kopfschmerzen sehen, besteht darin, sekundäre Ursachen auszuschließen“, sagte Dr. Starling. „Jeder Kopfschmerzpatient, den Sie sehen, muss einen systematischen Ansatz haben.“

 Subarachnoidalblutung ist die erste Bedingung zu berücksichtigen, wenn ein Patient einen Thunderclap-Kopfschmerz beschreibt Bild von iStock
Subarachnoidalblutung ist die erste Bedingung zu berücksichtigen, wenn ein Patient einen Thunderclap-Kopfschmerz beschreibt. Bild von iStock

Sie empfiehlt einen Ansatz namens SNOOP4. „Ich liebe Mnemotechnik, und SNOOP4 ist einer meiner Favoriten, entwickelt von meinem Mentor, Dr. David Dodick. Ich habe es ein bisschen angepasst „, sagte sie.

Als Dr. Starling erklärte, S ist für systemische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost und Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme. N ist für neurologische Symptome und Anzeichen, „speziell fokale, wie einseitige Schwäche, Lähmung, Taubheit, Sehverlust, Schwierigkeiten mit Denkfähigkeiten wie Fehler bei der Arbeit“, sagte sie. Das erste O ist für das Alter zu Beginn (über 50 ist eine rote Fahne), und das zweite ist für den plötzlichen Beginn dieser spezifischen Kopfschmerzattacke.

„Ein Kopfschmerz, der in weniger als einer Minute die höchste Intensität erreicht, 10 von 10 Schmerzen — das ist ein neurologischer Notfall und definitiv etwas, das wir in der Geschichte hervorrufen müssen“, sagte Dr. Starling. Dann gibt es die vier Ps: Niederschlag mit Valsalva-Manöver oder Anstrengung, Haltung oder Position, Musteränderung oder progressiv und Schwangerschaft.

Ursachen für sekundäre Kopfschmerzen

Dr. Starling bot Beispiele für Kopfschmerzursachen, die mit der SNOOP4-Mnemonik identifiziert oder zumindest vermutet werden konnten, einschließlich Riesenzellarteriitis (GCA). „Dies tritt typischerweise bei älteren Menschen auf, bei weißen Frauen“, sagte sie. „Dies ist hoch auf meinem Differential für jeden mit einem neu auftretenden Kopfschmerzen größer als das Alter von 50 Jahren.“

Kopfschmerzen, die durch GCA verursacht werden, können auch durch das Vorhandensein systemischer Symptome rot markiert werden. Etwa die Hälfte der Zeit, Patienten mit GCA haben Polymyalgia rheumatica oder Kiefer und Zunge claudicatio. Kopfhautempfindlichkeit ist ein weiteres Symptom.

„Menschen haben möglicherweise eine abnormale Untersuchung der Schläfenarterie, bei der es zu Knötchen kommt, die sich zart anfühlen oder bei der es tatsächlich keine zeitlichen Pulsationen gibt“, fügte Dr. Starling. Visuelle Symptome können doppeltes, verschwommenes oder verdunkeltes Sehen sein und „natürlich die irreversible Komplikation der ischämischen Optikusneuropathie, die mit Sehverlust einhergeht, und das versuchen wir zu verhindern“, sagte sie.

Wenn ein Patient diese Symptome zeigt, ist der erste Schritt nicht die Diagnose, sondern die Behandlung. „Weil wir versuchen, diese gefürchtete Komplikation des Sehverlusts zu verhindern, behandeln Sie sie, wenn Sie sie vermuten. Lassen Sie keine diagnostische Aufarbeitung und Bestätigung zu, um die Einleitung hochdosierter Kortikosteroide zu verzögern „, sagte Dr. Starling. Sie empfahl eine Dosis von 1 mg / kg Prednison mit einer Obergrenze von 60 mg / d. Einige Studien haben auch einen Nutzen von niedrig dosiertem Aspirin (81 mg) zur Vorbeugung von kranialen ischämischen Komplikationen festgestellt.

Sobald Steroide verschrieben werden, sollte die Aufarbeitung für GCA eine Erythrozytensedimentationsrate (ESR), ein vollständiges Blutbild (CBC) und einen C-reaktiven Proteinspiegel (CRP) umfassen. „Es ist wichtig, eine CBC und speziell eine CRP aufzunehmen, da bis zu einem Viertel der Personen mit biopsiebestätigter GCA tatsächlich eine normale ESR haben kann, so dass die CRP tatsächlich ein empfindlicherer Entzündungsmarker für GCA ist“, sagte Dr. Starling.

Patienten mit Verdacht auf GCA sollten sich innerhalb von sieben Tagen nach Beginn der Steroide einer Temporalarterienbiopsie unterziehen, riet sie. „Und denken Sie daran, auch wenn sie mit der symptomatischen Seite beginnen, stellen Sie sicher, dass derjenige, der die Biopsie durchführt, auch bilaterale Biopsien durchführt, wenn die symptomatische Seite negativ ist. Aufgrund dieser Läsionen ist die Vaskulitis nicht kontinuierlich.“

Da Patienten mit GCA häufig auch eine große vaskuläre Beteiligung haben, ist eine Angiographie des Brustkorbs durch Magnetresonanz oder CT oder Positronen-Emissions-Tomographie erforderlich. „Dies ist wichtig, speziell für das Follow-up, weil Personen, die diese große Gefäßbeteiligung haben, eine jährliche Screening-Thorax-Röntgenaufnahme oder ein transthorakales Echokardiogramm benötigen, weil eine von fünf Personen mit großer Gefäßbeteiligung an GCA am Ende mit einem Aortenaneurysma, und einer von 16 am Ende mit einer Dissektion“, sagte Dr. Starling.

Thunderclap-Kopfschmerz

Wenn die rote Flagge für Kopfschmerzen plötzlich auftritt, ist ein anderer Diagnosealgorithmus angebracht. „Was sind 10 Dinge, die Thunderclap Kopfschmerzen verursachen?“ Fragte Dr. Starling. „Subarachnoidalblutung. Großartig! Als nächstes? Subarachnoidalblutung. … Das ist das erste, worüber du nachdenken solltest; das ist bis hinunter zum zehnten, worüber du nachdenken solltest.“

Um eine Subarachnoidalblutung zu diagnostizieren, bestellen Sie eine CT-Untersuchung des Kopfes ohne Kontrast und eine Lumbalpunktion. „Der Grund, warum Sie beides tun möchten, ist, dass es diese inverse zeitliche Beziehung zwischen dem CT-Kopf und der Lumbalpunktion gibt, abhängig davon, wann die Subarachnoidalblutung aufgetreten ist und wann die Person aufgetreten ist“, sagte sie. „Innerhalb der ersten 24 Stunden ist ein CT-Kopf hochempfindlich, danach verliert er an Empfindlichkeit. … In den ersten sechs Stunden nach dem Thunderclap-Kopfschmerz ist die Lumbalpunktion nicht so empfindlich; Die Lumbalpunktion nach 12 Stunden und nach einer Woche und zwei Wochen ist jedoch wirklich 100% empfindlich.“

Wenn die Ergebnisse beider Tests normal sind, ist die gute Nachricht, dass der Patient wahrscheinlich keine Subarachnoidalblutung hat. Leider gibt es viele andere Ursachen für einen Thunderclap-Kopfschmerz. „Und sie sind neurologische Notfälle“, sagte Dr. Starling, der die möglichen Kopfschmerzursachen in vaskuläre und nichtvaskuläre unterteilt.

„In der Gefäßsäule ist das, was wir sehr häufig sehen und oft übersehen, das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom und dann auch hypertensive Krise, zervikale Arteriendissektion sowie zerebrale Venenthrombose und Schlaganfall“, sagte sie. Mögliche nichtvaskuläre Ursachen sind Meningitis, Sinusitis (insbesondere Keilbein) und spontane intrakranielle Hypotonie.

„Sie müssen eine neurovaskuläre Bildgebung durchführen, damit Sie alle verschiedenen vaskulären und nichtvaskulären Ursachen ausschließen können“, sagte Dr. Starling. Dies kann MRT, Magnetresonanzangiographie (MRA), Magnetresonanzvenographie (MRV) oder CT-Angiographie oder Venographie-Scans umfassen, wenn die anderen Tests nicht sofort verfügbar sind.

Diese Scans können Gefäßmuster wie „Perlen an einer Schnur“ aufdecken, die auf ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) hinweisen. Der erste Schritt bei der Behandlung von RCVS besteht darin, alle serotonergen Medikamente abzusetzen, riet Dr. Starling. „Entlocken Sie auch eine Geschichte von Drogenmissbrauch, weil Marihuana und Kokain mit RCVS in Verbindung gebracht werden können“, sagte sie.

Patienten sollten mit einem Kalziumkanalblocker behandelt werden. „In Anlehnung an die Subarachnoidalblutung Literatur und Beweise, verwenden wir Nimodipin, die nicht wirklich FDA-zugelassen für die Behandlung von RCVS, aber wir haben nicht wirklich durchgeführt, jede in der Behandlung von RCVS“, sagte Sie.

Der schwierige Teil besteht darin, sicherzustellen, dass Patienten nicht blutdrucksenkend werden. „Sie möchten also IV-Flüssigkeiten zur gleichen Zeit ausführen, in der Sie ihnen auch den IV-Kalziumkanalblocker geben“, sagte Dr. Starling. Eine weitere zu vermeidende Gefahr ist die Steroidbehandlung, die mit schlechteren Ergebnissen von RCVS in Verbindung gebracht wurde.

„Es gibt eine andere Entität, die genau die gleiche Bildgebung hat und das ist ZNS-Vaskulitis. … Bei ZNS-Vaskulitis erfolgt die Behandlung zunächst mit Kortikosteroiden „, sagte Dr. Starling. Um die beiden zu unterscheiden, achten Sie auf die gemeldeten Symptome der Patienten. „RCVS-thunderclap-onset headache für die klinische Präsentation. ZNS-Vaskulitis – Die Kopfschmerzen werden diffuse, subakute, heimtückische, progressive Kopfschmerzen sein.“

Die beiden Zustände können auch durch die Ergebnisse einer Lumbalpunktion unterschieden werden. „Wenn Sie eine Lumbalpunktion in RCVS durchführen, ist dies in 90% der Fälle völlig normal. Bei der ZNS-Vaskulitis wird es in 90% der Fälle ein entzündliches Bild sein „, sagte sie.

Wann nicht punktieren

Eine Lumbalpunktion ist ein gutes Diagnosewerkzeug für einige Ursachen von Kopfschmerzen, aber für andere kann es die Situation verschlimmern. Dr. Starling bot den Fall eines Patienten an, der täglich fortschreitende Kopfschmerzen hatte, die sich im Laufe des Tages verschlimmerten und Husten, Schreien oder Stress verursachten.

Es stellte sich heraus, dass der Patient eine spontane intrakranielle Hypotonie hatte, so dass die Bestellung einer Lumbalpunktion nicht gut gewesen wäre. „Sie haben bereits weniger Rückenmarksflüssigkeit als sie sollten, und dann werden Sie ihren Thoraxsack durchstechen und mehr Rückenmarksflüssigkeit herausnehmen, und das macht die ganze Situation noch schlimmer. Manchmal können Patienten tatsächlich dekompensieren, wenn das passiert „, sagte sie.

Stattdessen wären die besten diagnostischen Instrumente eine MRT des Gehirns mit und ohne Kontrast und eine MRT der Wirbelsäule ohne Kontrast. Sie empfahl auch, wegen des komplizierten Diagnose- und Behandlungsalgorithmus einen Neurologen zu konsultieren.

Ihr letztes Red-Flag-Kopfschmerzbeispiel hob auch die Bedeutung der Zusammenarbeit zwischen den Spezialitäten hervor. Schwangerschaft ist mit sekundären Kopfschmerzen verbunden, insbesondere bei Frauen mit Migräne in der Vorgeschichte.

„Migränepatienten, die schwanger werden, haben tatsächlich ein höheres Risiko für Dinge wie Eklampsie oder zerebrale Sinus-Venenthrombose, wahrscheinlich im Zusammenhang mit endothelialer Dysfunktion, die bei Menschen mit Migräne auftritt“, sagte Dr. Starling.

Die Diagnose erfordert natürlich Tests, aber einige Standardmodalitäten, einschließlich Kontrast, sind bei schwangeren Frauen kontraindiziert.

„Glücklicherweise gibt es einige Studien, die wir durchführen können, insbesondere im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft, die sicher sind, einschließlich einer kontrastfreien MRT des Gehirns, einer MRA des Kopfes, einer MRV des Kopfes und einer Lumbalpunktion“, sagte Dr. Starling. „Der Radiologe wird nur die Time-of-Flight-Bildgebung verwenden, um die Blutgefäße zu sehen. … Es kann immer noch getan werden, wenn Sie nur mit Ihrem Radiologen sprechen.“

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