Dolores de cabeza que deben llamar la atención

¿Cuándo un dolor de cabeza no es una migraña? Cuando está agitando una bandera roja que podría ser secundaria a alguna otra condición, según Amaal J. Starling, MD.

El Dr. Starling, profesor asistente de neurología en Mayo Clinic en Scottsdale, revisó estas señales de alerta y algunas causas urgentes de dolor de cabeza durante la conferencia Mayo Clinic Hospital Medicine 2017, celebrada en Tucson, Arizona., en noviembre.

«Su primera responsabilidad cuando ve a un paciente con dolor de cabeza es descartar causas secundarias», dijo el Dr. Starling. «Cada paciente con dolor de cabeza que ves, necesitas tener un enfoque sistemático.»

La hemorragia subaracnoidea es la primera condición a considerar cuando un paciente describe una cefalea con trueno Imagen de iStock
La hemorragia subaracnoidea es la primera condición a considerar cuando un paciente describe una cefalea con trueno. Imagen de iStock

Ella recomienda un enfoque llamado SNOOP4. «Me encanta la mnemotecnia, y SNOOP4 es una de mis favoritas, desarrollada por mi mentor, el Dr. David Dodick. Lo he adaptado un poco», dijo.

Como Dr. Starling explicó que la S es para síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos y pérdida o aumento de peso. N es para síntomas y signos neurológicos, «específicamente focales, como debilidad unilateral, parálisis, entumecimiento, pérdida visual, dificultad con las habilidades de pensamiento, como cometer errores en el trabajo», dijo. La primera O es para la edad avanzada al inicio (más de 50 es una señal de alerta), y la segunda es para el inicio repentino de este ataque de dolor de cabeza específico.

«Un dolor de cabeza que alcanza la intensidad máxima, 10 de cada 10 dolores, en menos de un minuto, es una emergencia neurológica y definitivamente algo que necesitamos obtener en la historia», dijo el Dr. Starling. Luego están las cuatro P: precipitación con maniobra o esfuerzo de Valsalva, postural o posicional, cambio de patrón o progresivo, y embarazo.

Causas de dolores de cabeza secundarios

El Dr. Starling ofreció ejemplos de causas de dolores de cabeza que se podían identificar, o al menos sospechar, utilizando la mnemotécnica SNOOP4, incluida la arteritis de células gigantes (ACG). «Esto ocurre típicamente en individuos mayores, en mujeres blancas», dijo. «Esto es muy alto en mi diferencial para cualquier persona con un dolor de cabeza de nueva aparición mayor de 50 años.»

Los dolores de cabeza causados por el ACG también pueden ser marcados con rojo por la presencia de síntomas sistémicos. Aproximadamente la mitad de las veces, los pacientes con ACG tienen polimialgia reumática o claudicación de la mandíbula y la lengua. La sensibilidad en el cuero cabelludo es otro síntoma.

«Las personas pueden tener un examen anormal de la arteria temporal, donde hay algo de nodularidad, es sensible al tacto o en realidad puede haber pulsaciones temporales ausentes», agregó el Dr. Estornino. Los síntomas visuales pueden incluir visión doble, borrosa u oscurecida y «por supuesto, la complicación irreversible de la neuropatía óptica isquémica, que se presenta con pérdida de visión, y eso es lo que estamos tratando de prevenir», dijo.

Si un paciente presenta estos síntomas, el primer paso no es el diagnóstico, es el tratamiento. «Porque estamos tratando de prevenir esa temida complicación de la pérdida visual, cuando lo sospeches, trátala. No permita que el diagnóstico y la confirmación retrasen el inicio de dosis altas de corticosteroides», dijo el Dr. Starling. Recomendó una dosis de 1 mg/kg de prednisona con un límite superior de 60 mg/día. Algunos estudios también han encontrado beneficios de la aspirina en dosis bajas (81 mg) para prevenir complicaciones isquémicas craneales, señaló.

Una vez que se prescriben esteroides, el análisis de ACG debe incluir una velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG), un recuento sanguíneo completo (CSC) y un nivel de proteína C reactiva (PCR). «Es importante incluir un CSC y específicamente una PCR porque hasta una cuarta parte de las personas con GCA confirmada por biopsia pueden tener una VSG normal, por lo que la PCR es en realidad un marcador inflamatorio más sensible para GCA», dijo el Dr. Starling.

Los pacientes con sospecha de ACG también deben someterse a una biopsia de arteria temporal dentro de los siete días posteriores al inicio de los esteroides, aconsejó. «Y recuerde, a pesar de que comienzan con el lado sintomático, asegúrese de que quien realice la biopsia también realice biopsias bilaterales si el lado sintomático es negativo. Debido a las lesiones omitidas, la vasculitis no es continua.»

Debido a que los pacientes con ACG con frecuencia también tienen una gran afectación vascular, se necesita una angiografía del tórax por resonancia magnética o TC o tomografía por emisión de positrones. «Esto es importante, específicamente para el seguimiento, porque las personas que tienen ese compromiso de vasos grandes, necesitan una radiografía de tórax de detección anual o un ecocardiograma transtorácico, porque una de cada cinco personas con compromiso de vasos grandes en ACG termina con un aneurisma aórtico y una de cada 16 termina con una disección», dijo el Dr. Starling.

Dolor de cabeza con trueno

Si la bandera roja del dolor de cabeza es de inicio repentino, se requiere un algoritmo de diagnóstico diferente. «¿Cuáles son 10 cosas que causan dolor de cabeza de trueno?»Preguntó el Dr. Starling. Hemorragia subaracnoidea. ¡Órale! ¿Siguiente? Hemorragia subaracnoidea. That Esa es la primera cosa en la que debes pensar; eso es todo el camino hasta la décima cosa en la que debes pensar.»

Para diagnosticar una hemorragia subaracnoidea, solicite una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste y una punción lumbar. «La razón por la que quieres hacer ambas cosas es porque existe esta relación de sincronización inversa entre la cabeza de la TC y la punción lumbar, dependiendo de cuándo se produjo la hemorragia subaracnoidea y cuándo se presentó la persona», dijo. «En las primeras 24 horas, una cabeza de TAC es altamente sensible, después de lo cual pierde sensibilidad. … En el inicio, seis horas después del dolor de cabeza con trueno, la punción lumbar no es tan sensible; sin embargo, la punción lumbar más allá de 12 horas y a una semana y dos semanas es realmente 100% sensible.»

Si los resultados de ambas pruebas son normales, la buena noticia es que el paciente probablemente no tenga una hemorragia subaracnoidea. Desafortunadamente, hay muchas otras etiologías de un dolor de cabeza con trueno. «Y son emergencias neurológicas», dijo el Dr. Starling, quien dividió las posibles causas de dolor de cabeza en vascular y no vascular.

«En la columna vascular, la que vemos muy comúnmente y a menudo se pasa por alto es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible y luego también la crisis hipertensiva, la disección de la arteria cervical, así como la trombosis venosa cerebral y el accidente cerebrovascular», dijo. Las posibles causas no vasculares incluyen meningitis, sinusitis (especialmente esfenoides) e hipotensión intracraneal espontánea.

«Es necesario hacer imágenes neurovasculares para poder descartar todas las diferentes causas vasculares y no vasculares», dijo el Dr. Starling. Esto puede incluir resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética (ARM), venografía por resonancia magnética (MRV) o angiografía por tomografía computarizada o exploraciones venográficas si las otras pruebas no están disponibles de inmediato.

Esas exploraciones pueden revelar patrones vasculares como «cuentas en una cuerda», que indican síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS). El primer paso en el tratamiento de los RCV es retirar cualquier medicamento serotoninérgico, aconsejó el Dr. Starling. «También provocan un historial de abuso de drogas, porque la marihuana y la cocaína pueden estar asociadas con los RCV», dijo.

Los pacientes deben ser tratados con un bloqueante de los canales de calcio. «Tomando prestado de la literatura y la evidencia de hemorragia subaracnoidea, usamos nimodipina, que en realidad no está aprobada por la FDA para el tratamiento de los RCV, pero en realidad no hemos realizado ninguno en el tratamiento de los RCV», dijo.

La parte difícil es asegurarse de que los pacientes no se vuelvan hipotensos. «Por lo tanto, desea administrar líquidos intravenosos al mismo tiempo que les está dando el bloqueador de canales de calcio intravenoso», dijo el Dr. Starling. Otro escollo a evitar es el tratamiento con esteroides, que se ha asociado con peores resultados de los RCVS.

» Hay otra entidad que tiene exactamente las mismas imágenes y es la vasculitis del SNC. Star En la vasculitis del SNC, el tratamiento inicial es con corticosteroides», dijo el Dr. Starling. Para diferenciar los dos, preste atención a los síntomas reportados por los pacientes. «RCVS-thunderclap-headacheet headache for clinical presentation. Vasculitis del SNC: el dolor de cabeza va a ser un dolor de cabeza difuso, subagudo, insidioso y progresivo.»

Las dos condiciones también se pueden distinguir por los resultados de una punción lumbar. «Si se realiza una punción lumbar en RCVS, el 90% de las veces será completamente normal. En la vasculitis del SNC, será un cuadro inflamatorio, el 90% de las veces», dijo.

Cuándo no se debe perforar

Una punción lumbar es una buena herramienta de diagnóstico para algunas causas de dolor de cabeza, pero para otras, puede empeorar la situación. El Dr. Starling ofreció el caso de un paciente que tenía un dolor de cabeza diario progresivo que empeoró a lo largo del día y con tos, gritos o estrés.

El paciente resultó tener hipotensión intracraneal espontánea, por lo que ordenar una punción lumbar no habría sido bueno. «Ya tienen menos líquido cefalorraquídeo del que deberían, y luego vas a perforar su saco tecal y extraer más líquido cefalorraquídeo y eso en realidad empeora toda la situación. A veces, los pacientes pueden descompensarse si eso ocurre», dijo.

En cambio, las mejores herramientas de diagnóstico serían una resonancia magnética del cerebro con y sin contraste y una resonancia magnética de la columna vertebral sin contraste. También recomendó buscar una consulta con un neurólogo debido al complicado algoritmo de diagnóstico y tratamiento.

Su ejemplo final de dolor de cabeza de bandera roja también destacó la importancia de la colaboración entre las especialidades. El embarazo se asocia con dolores de cabeza secundarios, especialmente en mujeres con antecedentes de migraña.

«Las pacientes con migraña que quedan embarazadas en realidad tienen un mayor riesgo de cosas como eclampsia o trombosis venosa de los senos cerebrales, probablemente relacionada con la disfunción endotelial que ocurre en personas con migraña», dijo el Dr. Starling.

El diagnóstico, por supuesto, requiere pruebas, pero algunas modalidades estándar, incluido el contraste, están contraindicadas en mujeres embarazadas.

«Afortunadamente, hay algunos estudios que podemos hacer, especialmente en el segundo y tercer trimestre del embarazo, que son seguros, incluida una resonancia magnética cerebral sin contraste, una resonancia magnética de la cabeza, una resonancia magnética de la cabeza y una punción lumbar», dijo el Dr. Starling. «El radiólogo solo utilizará imágenes de tiempo de vuelo para ver los vasos sanguíneos. still Todavía se puede hacer, si solo habla con su radiólogo.»

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