Päänsärky, jonka pitäisi merkitä lisähuomiota

kun päänsärky ei ole migreeni? Kun se heiluttaa punaista lippua, että se voi olla toissijainen johonkin muuhun tilaan, mukaan Amaal J. Starling, MD.

Tri Starling, neurologian apulaisprofessori Mayo Clinicillä Scottsdalessa, tarkasteli näitä punaisia lippuja ja joitakin kiireellisiä päänsäryn syitä Mayo Clinic Hospital Medicine 2017-konferenssissa, joka pidettiin Tucsonissa Arizissa., marraskuussa.

”ensimmäinen velvollisuutesi, kun näet, että potilas, jolla on päänsärky, on sulkea pois toissijaiset syyt”, sanoi tohtori Starling. ”Jokaisella näkemälläsi päänsärkypotilaalla on oltava systemaattinen lähestymistapa.”

subaraknoidaalinen verenvuoto on ensimmäinen tila, joka otetaan huomioon, kun potilas kuvaa ukkospäänsärkyä Istockin
subaraknoidaalinen verenvuoto on ensimmäinen tila, joka otetaan huomioon, kun potilas kuvaa ukkospäänsärkyä. Image by iStock

hän suosittelee lähestymistapaa nimeltä SNOOP4. ”Rakastan muistisääntöjä, ja SNOOP4 on yksi suosikeistani, jonka on kehittänyt mentorini, tohtori David Dodick. Olen vähän muokannut sitä”, hän sanoi.

Starling selitti, S on systeemisiä oireita, kuten kuumetta, vilunväristykset, ja laihtuminen tai voitto. N on neurologisia oireita ja merkkejä, ”erityisesti polttopisteessä niistä, kuten yksipuolinen heikkous, halvaantuminen, tunnottomuus, näön menetys, vaikeuksia ajattelu taitoja, kuten tehdä virheitä työssä,” hän sanoi. Ensimmäinen O on vanhemmalle iälle alussa (yli 50 on punainen lippu), ja toinen on äkillinen tämän erityisen päänsärkykohtauksen.

”päänsärky, joka saavuttaa huippuvoimakkuuden, 10 kivusta 10: stä, alle minuutissa—se on neurologinen hätätila ja ehdottomasti jotain, mikä meidän on saavutettava historiassa”, sanoi Tri Starling. Sitten on neljä P: tä: saostuminen Valsalvan liikkumavaralla tai rasituksella, asentoasentoinen tai asentoinen, kaavamuutos tai etenevä ja raskaus.

sekundaarisen päänsäryn syyt

tohtori Starling tarjosi esimerkkejä päänsäryn syistä, jotka voitiin tunnistaa tai ainakin epäillä SNOOP4-muistisäännön avulla, mukaan lukien jättisoluarteriitti (GCA). ”Tämä tapahtuu tyypillisesti vanhemmilla yksilöillä, valkoisilla naarailla”, hän sanoi. ”Tämä on suuri ero minun kaikkien kanssa, joilla on uusi päänsärky enemmän kuin 50 vuotta.”

GCA: n aiheuttamat päänsäryt voivat myös punoittaa systeemisten oireiden perusteella. Noin puolet ajasta, potilailla GCA on polymyalgia reumatica tai leuan ja kielen claudication. Päänahan arkuus on toinen oire.

”ihmisillä saattaa olla epänormaali ohimovaltimotutkimus, jossa on jokin nodulariteetti, se on arka kosketukselle, tai siellä voi itse asiassa olla poissa ajalliset tykytykset”, lisäsi Tri. Starling. Visuaalisia oireita voivat olla kaksinkertainen, näön hämärtyminen tai pimentynyt näkö ja ”tietenkin peruuttamaton komplikaatio iskeeminen optinen neuropatia, joka esittelee näön menetys, ja se mitä yritämme estää,” hän sanoi.

jos potilaalla esiintyy näitä oireita, ensimmäinen vaihe ei ole diagnoosi vaan hoito. ”Koska yritämme estää, että pelätty komplikaatio visuaalisen menetyksen, kun epäilet sitä, hoitaa sitä. Älä salli diagnostisia tutkimuksia ja vahvistuksia, jotka viivästyttävät suuriannoksisten kortikosteroidien aloittamista”, sanoi Tri Starling. Hän suositteli annosta 1 mg/kg prednisonia, jonka yläraja on 60 mg/d. jotkut tutkimukset ovat myös löytäneet hyötyä pieniannoksisesta aspiriinista (81 mg) kallon iskeemisten komplikaatioiden estämiseksi, hän totesi.

kun steroideja on määrätty, GCA: n määritykseen tulee sisältyä erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR), täydellinen verenkuva (CBC) ja C-reaktiivisen proteiinin taso (CRP). ”On tärkeää sisällyttää CBC ja erityisesti CRP koska jopa neljäsosa yksilöiden biopsia-vahvistettu GCA voi todella olla normaali ESR, joten CRP on itse asiassa herkempi tulehduksellinen markkeri GCA,” sanoi Dr. Starling.

potilaille, joilla epäillään GCA: ta, tulisi tehdä myös ohimovaltimobiopsia seitsemän päivän kuluessa steroidien aloittamisesta, hän neuvoi. ”Ja muista, että vaikka ne alkavat oireelliselta puolelta, varmista, että koepalan tekijä tekee myös kahdenvälisiä koepaloja, jos oireinen puoli on negatiivinen. Vaskuliitti ei ole jatkuva.”

koska GCA-potilailla on usein myös suuri verisuonisto, tarvitaan rintakehän varjoainekuvaus magneettikuvauksella tai TT-kuvauksella tai positroniemissiotomografialla. ”Tämä on tärkeää, erityisesti seurannan, koska yksilöt, jotka ovat, että suuren aluksen osallistuminen, he tarvitsevat vuosittain seulonta rintakehän röntgenkuvaus tai transthoracic sydämen ultraäänitutkimus, koska yksi viidestä yksilöiden suuren aluksen osallistuminen GCA päätyä aortan aneurysma, ja yksi 16 päätyä dissection,” sanoi tohtori.Starling.

Ukkospäänsärky

jos päänsäryn punainen lippu alkaa äkillisesti, on eri diagnostinen algoritmi paikallaan. Mitkä 10 asiaa aiheuttavat ukkospäänsärkyä?”Kysyi tohtori Starling. ”Subaraknoidaalinen verenvuoto. Hienoa! Seuraava? Subaraknoidaalinen verenvuoto. … Se on ensimmäinen asia, että sinun pitäisi ajatella; se on aina alas kymmenes asia, että sinun pitäisi ajatella.”

subaraknoidaalisen verenvuodon diagnosoimiseksi käsketään pään CT-kuvaus ilman kontrastia ja lannepisto. ”Syy, että haluat tehdä molemmat, koska on tämä käänteinen ajoitus suhde CT pään ja lannerangan punktio, riippuen siitä, milloin subaraknoidaalinen verenvuoto tapahtui ja kun henkilö esitetty,” hän sanoi. ”Ensimmäisen 24 tunnin aikana CT-pää on erittäin herkkä, minkä jälkeen se menettää herkkyytensä. … Intial kuuden tunnin kuluttua ukkosenpäänsärky, lannerangan punktio ei ole yhtä herkkä; kuitenkin, lannerangan punktio yli 12 tuntia ja yhden viikon ja kahden viikon on todella 100% herkkä.”

jos molempien testien tulokset ovat normaalit, hyvä uutinen on, että potilaalla ei todennäköisesti ole subaraknoidaalista verenvuotoa. Valitettavasti on olemassa paljon muita etiologioita ukkospäänsärky. ”Ja ne ovat neurologisia hätätilanteita”, sanoi Tri Starling, joka jakoi mahdolliset päänsäryn syyt verisuoniin ja ei-verisuoniin.

”verisuonikolonnissa se, jota hyvin yleisesti näemme ja joka usein jää huomaamatta, on palautuva aivojen vasokonstriktiosyndrooma ja sitten myös hypertensiivinen kriisi, kaulavaltimon dissektio sekä aivoveritulppa ja aivohalvaus”, hän sanoi. Mahdollisia nonvaskulaarisia syitä ovat aivokalvontulehdus, sinuiitti (erityisesti sphenoid), ja spontaani kallonsisäinen hypotensio.

”sinun täytyy tehdä neurovaskulaarinen kuvantaminen, jotta voit sulkea pois kaikki erilaiset verisuonten ja ei-verisuonien syyt”, tohtori Starling sanoi. Tämä voi sisältää MRI, magneettikuvaus (MRA), magneettikuvaus venography (MRV), tai CT angiografia tai venography skannaa, jos muut testit eivät ole heti saatavilla.

nämä skannaukset voivat paljastaa verisuonten kuvioita, kuten ”helmiä narussa”, jotka viittaavat reversiibeliin aivojen vasokonstriktion oireyhtymään (rcvs). Ensimmäinen askel RCVS: n hoidossa on poistaa kaikki serotonergiset lääkkeet, tohtori Starling neuvoi. ”Myös saada historian tahansa huumeiden väärinkäyttöä, koska marihuana ja kokaiini voidaan yhdistää RCVS,” hän sanoi.

potilaita tulee hoitaa kalsiumkanavan salpaajalla. ”Lainaaminen subaraknoidaalisesta verenvuodosta kirjallisuudesta ja todisteista, käytämme nimodipiinia, joka ei ole itse asiassa FDA-hyväksytty RCVS: n hoitoon, mutta emme ole itse asiassa suorittaneet mitään RCVS: n hoidossa”, hän sanoi.

hankalinta on varmistaa, etteivät potilaat tule hypotensiivisiksi. ”Jos siis haluat käyttää suonensisäisiä nesteitä samaan aikaan, annat heille myös laskimonsisäistä kalsiumkanavan salpaajaa”, sanoi Tri Starling. Toinen sudenkuoppa välttää on steroidihoito, joka on liittynyt huonompiin tuloksiin RCVS.

”on toinenkin entiteetti, jolla on sama kuvantaminen ja joka on keskushermoston vaskuliitti. … Keskushermoston vaskuliitti, hoito aluksi on kortikosteroideja, ” sanoi tohtori Starling. Erottaaksesi nämä kaksi, kiinnitä huomiota potilaiden ilmoitettuihin oireisiin. ”Rcvs-thunderclap-once headache for clinical presentation. CNS vaskuliitti-päänsärky tulee olemaan hajanainen, subakuutti, salakavala, etenevä päänsärky.”

nämä kaksi tilaa voidaan erottaa myös lannepiston tuloksista. ”Jos teet lannepiston RCVS: ssä, 90% ajasta on täysin normaalia. Keskushermoston vaskuliitissa se on tulehduksellinen kuva, 90% ajasta, hän sanoi.

kun ei puhkaista

lannepisto on hyvä diagnostinen väline joihinkin päänsäryn aiheuttajiin, mutta toisilla se voi pahentaa tilannetta. Tri Starling tarjosi tapausta eräälle potilaalle, jolla oli etenevä päivittäinen päänsärky, joka paheni koko päivän ja johon liittyi yskää, huutamista tai stressiä.

potilaalla ilmeni spontaania kallonsisäistä hypotensiota, joten lannerangan punktion määrääminen ei olisi ollut hyvä asia. ”Heillä on jo vähemmän selkäydinnestettä kuin pitäisi, ja sitten aiot puhkaista heidän aivopussinsa ja ottaa enemmän selkäydinnestettä ja se itse asiassa pahentaa koko tilannetta. Joskus potilaat voivat jopa dekompensoida, jos niin tapahtuu”, hän sanoi.

sen sijaan parhaat diagnostiset välineet olisivat aivojen magneettikuvaus ilman kontrastia ja ilman kontrastia ja selkärangan magneettikuvaus ilman kontrastia. Hän suositteli myös hakeutumista neurologin vastaanotolle monimutkaisen diagnostiikan ja hoitoalgoritmin vuoksi.

hänen viimeinen punalippuinen päänsärkyesimerkkinsä korosti myös erikoisuuksien yhteistyön merkitystä. Raskaus liittyy sekundaariseen päänsärkyyn, erityisesti naisilla, joilla on ollut migreeniä.

”migreenipotilailla, jotka tulevat raskaaksi, on itse asiassa suurempi riski saada esimerkiksi raskausmyrkytys tai aivojen sinus-laskimotukos, joka todennäköisesti liittyy endoteelin toimintahäiriöön, jota esiintyy migreenipotilailla”, tohtori Starling sanoi.

diagnoosi vaatii tietenkin testausta, mutta jotkut standarditavat, kuten kontrasti, ovat vasta-aiheisia raskaana oleville naisille.

”onneksi on olemassa joitakin tutkimuksia, joita voimme tehdä, erityisesti raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella, jotka ovat turvallisia, mukaan lukien ei-kontrast aivojen magneettikuvaus, pään magneettikuvaus, pään MRV ja lannepisto”, sanoi tohtori Starling. ”Radiologi näkee verisuonet vain lentoajan kuvantamisen avulla. … Se voidaan vielä tehdä, jos vain puhut radiologisi kanssa.”

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.