Valproiinihapolle annetaan suurempi prioriteetti bipolaarisissa potilaissa

luimme kiinnostuneina MD David N. Osserin artikkelin ” Valproic Acid: Overused in Bipolar Disorder?”. Muut kirjoittajat ovat paheksuneet National Institute for Health Care and Excellence (NICE) Bipolar Guideline samanlainen lähestymistapa valproiinihappo (VPA), nimittäin välttää tätä lääkitystä naisilla, joilla on hedelmällisessä potentiaalissa.1,2 itse asiassa katsomme, että antaa VPA niin alhainen prioriteetti kaikille potilaille, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö näyttää yli-vastaus VPA: n rajoituksia, koska tämä lääke voi olla tehokas ja hyvin siedetty miehillä, sekä naisilla, jotka eivät ole hedelmällisessä potentiaalissa (erityisesti hyvin nuorilla tai vanhemmilla naisilla). On totta, että VPA: lla on oltava erittäin vähäinen painoarvo hedelmällisessä iässä oleville naisille, koska neurologisen kehityksen viivästyminen ja munasarjojen monirakkulatauti ovat tärkeitä riskejä. Artikkeli osoittaa oikein tämän tosiasian; se ei kuitenkaan huomaa lieventäviä tietoja, kuten hoitoja jälkimmäiseen sisältävät hormonaaliset ehkäisyvalmisteet.

artikkelissa todettiin, että viimeiset 2 VPA-tutkimusta olivat negatiivisia, ja VPA: lla on pieni vaikutus akuutissa maniassa.3-5 vaikka viimeiset 2 kontrolloitua tutkimusta olivat negatiivisia, ehkä metodologisten rajoitusten vuoksi, divalproex sodium ja divalproex sodium extended release ovat tällä hetkellä FDA: n hyväksymiä akuutin manian hoitoon monoterapiassa, kun otetaan huomioon aiempien tulosten osoittama teho aikuisilla.6, 7 Lisäksi 1 negatiivinen tutkimus tehon kannalta oli positiivinen turvallisuuden kannalta (pikemminkin kuin tehokkuuden) lapsilla ja nuorilla.8

artikkelissa huomautettiin aivan oikein, että VPA ei ollut FDA: n hyväksymä kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoitoon. Tämä saattoi kuitenkin johtua VPA: n kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitotutkimuksen ”rikastamattomasta” (akuutin valproaattivasteen osalta) suunnittelusta.9 VPA voi todellakin olla tehokas kaksisuuntainen ylläpitohoito, jos käytetään ”rikastettua” (akuuttiin valproaattivasteeseen) suunnittelua.10 logiikan yhdistäminen lääkkeiden FDA-hyväksyntään voi olla haastavaa, sillä useat toisen sukupolven psykoosilääkkeet (SGA) on jo FDA: n hyväksymä lisäämään VPA: ta (tai litiumia) lääkkeille vastustuskykyisessä kaksisuuntaisessa ylläpitohoidossa. Lisäksi lurasidoni oli FDA: n hyväksymä lisäämään VPA: ta (tai litiumia) hoidolle resistentissä akuutissa kaksisuuntaisessa masennuksessa.

tutkimuksessa todettiin, että muutamat pienet tutkimukset (4 tutkimusta, joissa oli 142 osallistujaa) ovat olleet yhdenmukaisia VPA: n tehon kanssa akuutissa kaksisuuntaisessa masennuksessa.11,12 taloudellisen kannustimen puuttuessa saattaa kuitenkin olla epätodennäköistä, että laajempaa akuuttia kaksisuuntaista mielialahäiriötä koskevaa VPA-tutkimusta ryhdyttäisiin tekemään.

VPA saattaa olla litiumia tehokkaampi kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniassa, johon liittyy dysforiaa.Tämä on tärkeä näkökohta, kun otetaan huomioon kaksisuuntaisen mielialahäiriön merkitys DSM-IV-TR14: ssä ja sekamuotoisen depression orastava merkitys DSM-5.0. 15: ssä

päähän kohdistuneet tutkimukset viittaavat siihen, että valproaatti lisää painoa olantsapiiniin verrattuna, kuten artikkelissa todettiin. Olantsapiinin (myös fluoksetiinin) käyttöä on kuitenkin vältetty vielä laajemmin kuin valproaattia painonnousuriskin ja metabolisten poikkeavuuksien vuoksi.

artikkelissa todettiin, että itsemurha-alttius (itsemurha tai itsemurhayritys) oli kaksi kertaa todennäköisempää VPA: lla verrattuna verrokkiin. Tämä lausunto on kuitenkin ongelmallinen, jos litium (jolla on itsemurhaa estäviä vaikutuksia) on kontrolliaine. Jopa lumelääkkeeseen verrattuna itsemurhatapahtumien määrä oli liian pieni, jotta olisi voitu tehdä päätelmiä VPA: n vaikutuksesta itsemurhaan. FDA on kuitenkin sisällyttänyt epilepsialääkevaroituksen valproaatille ja muille epilepsialääkkeille (mukaan lukien karbamatsepiini).Karbamatsepiini näyttää olevan huono vaihtoehto hedelmällisessä iässä oleville naisille, koska se aiheuttaa myös teratogeenisuutta (mukaan lukien selkärankahalkio) ja sillä on useita yhteisvaikutuksia (mukaan lukien hormonaalisen ehkäisyn tehon häiriintyminen).16-18

maksan toimintahäiriö ja, harvemmin, haimatulehdus, trombosytopenia ja munasarjojen monirakkulatauti ovat muita merkittäviä VPA: n haittavaikutuksia, kuten artikkelissa selitetään. Vaikka tämä on totta, se tekee myös selväksi, keiden VPA: ta on huolellisesti vältettävä—hedelmällisessä iässä olevien naisten, potilaiden, joilla on alhaiset verihiutaleet, ja maksan transaminaasien määrä yli kaksi kertaa normaalin ylärajan.

artikkelissa todettiin oikein, että VPA: ta käytettiin laajalti kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, ja itse asiassa äskettäin julkaistussa monikeskusraportissa, johon kuuluivat myös yhdysvaltalaiset (Stanford) ja italialaiset (Milano) kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat, se oli yleisin yksittäinen mielialan tasaaja (33% kokonaisnäytteestä). Potilaiden, joilla oli BDI (44, 4% vs 35, 9%) ja BDII (26, 9% vs 11, 3%); BDI-potilailla oli huomattavasti enemmän VPA: ta kuin BDII-potilailla (40, 1% vs 17, 5%).19

vaikka VPA: lla on käyttöä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa, olemme samaa mieltä siitä, että lääkärien tulisi harkita litiumia, toisen polven psykoosilääkkeitä, lamotrigiinia ja karbamatsepiinia näkyvästi valitessaan kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden lääkitystä.

Dell ’ Osso on psykiatrian apulaisprofessori Milanon yliopistossa ja Ospedale Luigi Sacco-Polo Universitarion psykiatrisen klinikan johtaja Milanossa, Italiassa. Hän on myös tieteellinen neuvonantaja Stanfordin yliopiston psykiatrian ja käyttäytymistieteiden laitoksella ja International College of Obsessive Spectrum Disorders (ICOCS)-järjestön toinen puheenjohtaja. Tohtori Macellaro on psykiatrian dosentti Milanon yliopistossa. Tohtori Ketterer on psykiatrian ja käyttäytymistieteiden professori sekä Stanfordin yliopiston kaksisuuntaisen mielialahäiriön klinikan perustaja ja johtaja.

1. Curtis D, Kerr M. Nizzan valproaattihoitosuositukset ovat hyödyttömiä. BRJ Psykiatria. 2005;186:447.

2. Vasudev K, Mead A. valproaatin käyttö hedelmällisessä iässä olevilla naisilla: Nizzaa edeltävät ja sen jälkeiset bipolaariset ohjeet. Arch Naisten Ment Terveys. 2010;13(4):371-2.

3. Kowatch RA, Scheffer RE, Monroe E, Delgado s, Altaye M, Lagory D. Lumekontrolloitu tutkimus valproiinihaposta risperidoniin verrattuna tyypin I kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla 3-7-vuotiailla lapsilla. Lapsi Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(4):306-13.

4. Hirschfeld RM, Bowden CL, Vigna NV, Wozniak P, Collins M. satunnaistettu, lumekontrolloitu monikeskustutkimus divalproex sodium extended-release in the acute treatment of mania. J Clin Psykiatria. 2010;71(4):426-32.

5. Bowden CL, Davis J, Morris D, Swann a, Calabrese J, Lambert m, et al. Tehon suuruus vertaamalla divalproeksia, litiumia ja lumelääkettä akuutin manian hoidossa. Lievittää Ahdistusta. 1997;6(1):26-30.

6. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrese JR, Janicak PG, Petty F,Dilsaver SC, Davis JM, Rush AJ, Small JG, et al. Natriumvalproaatin teho verrattuna litiumiin ja lumelääkkeeseen manian hoidossa. Depakote Mania-Tutkimusryhmä. JAMA. 1994 kesä 15;271(23):1830.

7. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, et al. Satunnaistettu, lumekontrolloitu monikeskustutkimus divalproeksinatriumin pitkävaikutteisella käytöllä akuutin manian hoidossa. J Clin Psykiatria. 2006;67(10):1501-10.

8. Wagner KD, Redden L, Kowatch RA, Wilens TE, Segal s, Chang K, et al. Kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus divalproeksin pitkävaikutteisuudesta lasten ja nuorten kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):519-32.

9. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, Gyulai L, Wassef A, Petty F, et al. Satunnaistettu, lumekontrolloitu 12 kuukauden tutkimus divalproeksista ja litiumista avohoitopotilaiden I kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Divalproex-Ylläpitotutkimusryhmä. Arch Gen Psychiatry. 2000;57(5):481-9.

10. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, McElroy SL, Morris D, Petty F, et al. Ylläpitotutkimukset kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä: design implications of the divalproex-lithium-plasebo study. Psychopharmacol Bull. 1997;33(4):693-9.

11. Bond DJ, Lam RW, Yatham Inn. Divalproex sodium versus plasebo in the treatment of acute bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2010;124(3):228-34.

12. Wang PW, Nowakowska C, Chandler RA, Hill SJ, Nam JY, Culver JL, et al. Divalproex extended-release in acute bipolar II depression. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2010;124(1-2):170-3.

13. Swann AC, Bowden CL, Morris D, Calabrese JR, Petty F, Small J, et al. Masennus manian aikana. Hoitovaste litiumille tai natriumvalproeksille. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(1):37-42.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association; 2000.

15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, viides painos (DSM-5). American Psychiatric Association; 2013.

16. Ketterer TA, Post RM, Worthington K. Kliinisesti merkittävien yhteisvaikutusten periaatteet karbamatsepiinin kanssa. Osa I. J Clin Psychopharmacol. 1991;11(3):198-203.

17. Ketterer TA, Post RM, Worthington K. Principles of Clinical important drug interactions with carbamatsepine. Part II. J Clin Psychopharmacol. 1991;11(5):306-13.

18. Davis AR, Westhoff CL, Stanczyk FZ. Karbamatsepiinin samanaikainen anto suun kautta otettavan ehkäisyvalmisteen kanssa: vaikutukset steroidien farmakokinetiikkaan, ovulaatioon ja verenvuotoon. Epileptikko. 2011;52(2):243-7.

19. Dell ’ Osso B, Cremaschi L, Arici C, et al. Tyypin I kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden ja tyypin II kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien eurooppalaisten potilaiden ja amerikkalaisten potilaiden välinen eroavaisuushoito. Int Clin Psychopharmacol. 2019;35:8-18.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.