Maux de tête qui devraient attirer davantage l’attention

Quand un mal de tête n’est-il pas une migraine? Quand il agite un drapeau rouge, cela pourrait être secondaire à une autre condition, selon Amaal J. Starling, MD.

Le Dr Starling, professeur adjoint de neurologie à la Mayo Clinic de Scottsdale, a passé en revue ces signaux d’alarme et certaines causes urgentes de maux de tête lors de la conférence Mayo Clinic Hospital Medicine 2017, qui s’est tenue à Tucson, en Arizona., en novembre.

« Votre première responsabilité lorsque vous voyez ce patient avec un mal de tête est d’exclure les causes secondaires », a déclaré le Dr Starling. « Chaque patient souffrant de maux de tête que vous voyez, vous devez avoir une approche systématique. »

 L'hémorragie sous-arachnoïdienne est la première condition à considérer lorsqu'un patient décrit un mal de tête en coup de tonnerre Image par iStock
L’hémorragie sous-arachnoïdienne est la première condition à considérer lorsqu’un patient décrit un mal de tête en coup de tonnerre. Image par iStock

Elle recommande une approche appelée SNOOP4. « J’adore les mnémoniques, et SNOOP4 est l’un de mes préférés, développé par mon mentor, le Dr David Dodick. Je l’ai un peu adapté « , a-t-elle déclaré.

En tant que Dr. L’étourneau a expliqué, S est pour les symptômes systémiques, tels que les fièvres, les frissons et la perte ou le gain de poids. N est pour les symptômes et les signes neurologiques, « spécifiquement focaux, tels que la faiblesse unilatérale, la paralysie, l’engourdissement, la perte visuelle, la difficulté à penser comme faire des erreurs au travail », a-t-elle déclaré. Le premier O concerne l’âge plus avancé au début (plus de 50 ans est un drapeau rouge), et le second concerne l’apparition soudaine de cette attaque de maux de tête spécifique.

« Un mal de tête qui atteint son intensité maximale, une douleur de 10 sur 10, en moins d’une minute — c’est une urgence neurologique et certainement quelque chose que nous devons susciter dans l’histoire », a déclaré le Dr Starling. Ensuite, il y a les quatre P: précipitation avec manœuvre ou effort de Valsalva, posturale ou positionnelle, changement de modèle ou progressif, et grossesse.

Causes de maux de tête secondaires

Le Dr Starling a donné des exemples de causes de maux de tête qui pouvaient être identifiées, ou du moins suspectées, à l’aide de la mnémonique SNOOP4, y compris l’artérite à cellules géantes (ACG). « Cela se produit généralement chez les individus plus âgés, chez les femelles blanches », a-t-elle déclaré.  » Ce différentiel est élevé pour toute personne ayant un nouveau mal de tête de plus de 50 ans. »

Les maux de tête causés par l’ACG peuvent également être signalés par la présence de symptômes systémiques. Environ la moitié du temps, les patients atteints de GCA ont une polymyalgie rhumatismale ou une claudication de la mâchoire et de la langue. La sensibilité du cuir chevelu est un autre symptôme.

« Les gens peuvent avoir un examen anormal de l’artère temporale, où il y a une certaine nodularité, il est sensible au toucher, ou il peut y avoir des pulsations temporelles absentes », a ajouté le Dr. Starling. Les symptômes visuels peuvent inclure une vision double, floue ou assombrie et « bien sûr, la complication irréversible de la neuropathie optique ischémique, qui se traduit par une perte de vision, et c’est ce que nous essayons de prévenir », a-t-elle déclaré.

Si un patient présente ces symptômes, la première étape n’est pas le diagnostic, c’est le traitement. « Parce que nous essayons de prévenir cette complication redoutée de la perte visuelle, lorsque vous la soupçonnez, traitez-la. Ne laissez pas le bilan diagnostique et la confirmation retarder l’initiation de corticostéroïdes à forte dose « , a déclaré le Dr Starling. Elle a recommandé une dose de 1 mg / kg de prednisone avec une limite supérieure de 60 mg / j. Certaines études ont également montré des avantages de l’aspirine à faible dose (81 mg) pour prévenir les complications ischémiques crâniennes, a-t-elle noté.

Une fois que les stéroïdes sont prescrits, le bilan de l’ACG doit inclure une vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR), une numération formule sanguine complète (CBC) et un taux de protéine C-réactive (CRP). « Il est important d’inclure un CBC et plus précisément un CRP, car jusqu’à un quart des personnes ayant une GCA confirmée par biopsie peuvent avoir une ESR normale, de sorte que le CRP est en fait un marqueur inflammatoire plus sensible pour l’GCA », a déclaré le Dr Starling.

Les patients avec une suspicion de GCA devraient également subir une biopsie de l’artère temporale dans les sept jours suivant l’initiation des stéroïdes, a-t-elle conseillé. « Et rappelez-vous, même s’ils commencent par le côté symptomatique, assurez-vous que celui qui effectue la biopsie effectue également des biopsies bilatérales si le côté symptomatique est négatif. En raison des lésions de saut, la vascularite n’est pas continue. »

Étant donné que les patients atteints d’ACG présentent souvent également une atteinte vasculaire importante, une angiographie thoracique par résonance magnétique ou tomodensitométrie ou tomodensitométrie par émission de positons est nécessaire. « C’est important, en particulier pour le suivi, car les personnes qui ont cette implication dans les gros vaisseaux, elles ont besoin d’une radiographie pulmonaire annuelle de dépistage ou d’un échocardiogramme transthoracique, car une personne sur cinq avec une implication dans les gros vaisseaux dans l’ACG se retrouve avec un anévrisme de l’aorte, et une sur 16 se retrouve avec une dissection », a déclaré le Dr Starling.

Maux de tête coup de tonnerre

Si le drapeau rouge de la céphalée est d’apparition soudaine, un algorithme de diagnostic différent est en ordre. « Quelles sont les 10 choses qui causent des maux de tête coup de tonnerre? » Demanda le Dr Starling. « Hémorragie sous-arachnoïdienne. Très bien! Suivant ? Hémorragie sous-arachnoïdienne. That C’est la première chose à laquelle vous devriez penser ; c’est jusqu’à la dixième chose à laquelle vous devriez penser. »

Pour diagnostiquer une hémorragie sous-arachnoïdienne, commandez un scanner de la tête sans contraste et une ponction lombaire. « La raison pour laquelle vous voulez faire les deux est qu’il existe cette relation de synchronisation inverse entre la tête de tomodensitométrie et la ponction lombaire, en fonction du moment où l’hémorragie sous-arachnoïdienne s’est produite et du moment où la personne s’est présentée », a-t-elle déclaré. « Au cours des 24 premières heures, une tête de tomodensitométrie est très sensible, après quoi elle perd sa sensibilité. six Dans les six heures initiales après le mal de tête coup de tonnerre, la ponction lombaire n’est pas aussi sensible; cependant, la ponction lombaire au-delà de 12 heures et à une semaine et deux semaines est vraiment sensible à 100%. »

Si les résultats des deux tests sont normaux, la bonne nouvelle est que le patient n’a probablement pas d’hémorragie sous-arachnoïdienne. Malheureusement, il existe de nombreuses autres étiologies d’un mal de tête coup de tonnerre. « Et ce sont des urgences neurologiques », a déclaré le Dr Starling, qui a divisé les causes potentielles de maux de tête en vasculaires et non vasculaires.

« Dans la colonne vasculaire, celle que nous voyons très souvent et qui est souvent manquée est le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, puis aussi la crise hypertensive, la dissection de l’artère cervicale, ainsi que la thrombose veineuse cérébrale et l’accident vasculaire cérébral », a-t-elle déclaré. Les causes non vasculaires potentielles comprennent la méningite, la sinusite (en particulier sphénoïde) et l’hypotension intracrânienne spontanée.

« Vous devez faire une imagerie neurovasculaire afin de pouvoir exclure toutes les différentes causes vasculaires et non vasculaires », a déclaré le Dr Starling. Cela peut inclure l’IRM, l’angiographie par résonance magnétique (ARM), la venographie par résonance magnétique (MRV) ou l’angiographie par tomodensitométrie ou les scans de venographie si les autres tests ne sont pas immédiatement disponibles.

Ces analyses peuvent révéler des schémas vasculaires tels que des « perles sur une ficelle », qui indiquent un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RCVS). La première étape du traitement des VCR consiste à retirer tout médicament sérotoninergique, a conseillé le Dr Starling. « Il existe également des antécédents d’abus de drogues, car la marijuana et la cocaïne peuvent être associées aux RCV », a-t-elle déclaré.

Les patients doivent être traités avec un bloqueur des canaux calciques. « Empruntant à la littérature et aux preuves sur les hémorragies sous-arachnoïdiennes, nous utilisons la nimodipine, qui n’est pas réellement approuvée par la FDA pour le traitement des VCR, mais nous n’en avons pas réellement effectué dans le traitement des VCR », a-t-elle déclaré.

La partie délicate consiste à s’assurer que les patients ne deviennent pas hypotensifs. « Donc, vous voulez faire fonctionner des liquides intraveineux en même temps que vous leur donnez également le bloqueur des canaux calciques intraveineux », a déclaré le Dr Starling. Un autre piège à éviter est le traitement aux stéroïdes, qui a été associé à de pires résultats de RCVS.

« Il y a une autre entité qui a exactement la même imagerie et c’est la vascularite du SNC. … Dans la vascularite du SNC, le traitement consiste initialement en des corticostéroïdes « , a déclaré le Dr Starling. Pour différencier les deux, faites attention aux symptômes rapportés par les patients. « RCVS – céphalée d’apparition d’un coup de tonnerre pour la présentation clinique. Vascularite du SNC — le mal de tête va être diffus, subaiguë, insidieux, mal de tête progressif. »

Les deux conditions peuvent également être distinguées par les résultats d’une ponction lombaire. « Si vous effectuez une ponction lombaire dans les RCV, 90% du temps, ce sera tout à fait normal. Dans la vascularite du SNC, ce sera une image inflammatoire, 90% du temps « , a-t-elle déclaré.

Quand ne pas perforer

Une ponction lombaire est un bon outil de diagnostic pour certaines causes de maux de tête, mais pour d’autres, elle peut aggraver la situation. Le Dr Starling a présenté le cas d’un patient qui avait un mal de tête quotidien progressif qui s’aggravait tout au long de la journée et qui toussait, criait ou était stressé.

Le patient s’est avéré avoir une hypotension intracrânienne spontanée, donc commander une ponction lombaire n’aurait pas été bon. « Ils ont déjà moins de liquide céphalo-rachidien qu’ils ne le devraient, puis vous allez percer leur sac thécal et en retirer plus de liquide céphalo-rachidien, ce qui aggrave la situation. Parfois, les patients peuvent réellement décompenser si cela se produit « , a-t-elle déclaré.

Au lieu de cela, les meilleurs outils de diagnostic seraient une IRM du cerveau avec et sans contraste et une IRM de la colonne vertébrale sans contraste. Elle a également recommandé de consulter un neurologue en raison de l’algorithme de diagnostic et de traitement compliqué.

Son dernier exemple de maux de tête au drapeau rouge a également souligné l’importance de la collaboration entre les spécialités. La grossesse est associée à des maux de tête secondaires, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de migraine.

« Les patientes souffrant de migraine qui tombent enceintes courent en fait un risque plus élevé d’effets tels que l’éclampsie ou la thrombose veineuse des sinus cérébraux, probablement liés à un dysfonctionnement endothélial qui survient chez les personnes souffrant de migraine », a déclaré le Dr Starling.

Le diagnostic nécessite bien sûr des tests, mais certaines modalités standard, y compris le contraste, sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

« Heureusement, certaines études que nous pouvons faire, en particulier au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse, sont sans danger, notamment une IRM non contrast du cerveau, une IRM de la tête, une IRM de la tête et une ponction lombaire », a déclaré le Dr Starling. « Le radiologue utilisera simplement l’imagerie du temps de vol pour voir les vaisseaux sanguins. It Cela peut toujours être fait, si vous parlez simplement à votre radiologue. »

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.