Het geven van valproïnezuur een hogere prioriteit bij bipolaire patiënten

we lezen met belangstelling het artikel van David N. Osser, MD, ” valproïnezuur: overgebruikt bij bipolaire stoornis?”. Andere auteurs hebben een uitzondering gemaakt op de vergelijkbare benadering van valproïnezuur (VPA) van het National Institute for Health Care and Excellence (NICE), namelijk om dit medicijn te vermijden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.1,2 inderdaad, wij denken dat het geven van zo ‘ n lage prioriteit aan alle patiënten met bipolaire stoornis een overreactie op de beperkingen van de VPA lijkt, aangezien dit geneesmiddel effectief en goed verdragen kan zijn bij mannen, evenals bij vrouwen die niet zwanger kunnen worden (vooral bij zeer jonge of oudere vrouwen). Toegegeven, VPA moet een zeer lage prioriteit hebben bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd vanwege de belangrijke risico ‘ s van neurologische ontwikkelingsachterstand en polycystische eierstokken. Het artikel wijst er terecht op dat dit feit; echter, het niet op te merken verzachtende informatie, zoals behandelingen voor de laatste omvatten hormonale anticonceptiva.

in het artikel werd gesteld dat de laatste 2 VPA-onderzoeken negatief waren en dat VPA een klein effect heeft bij acute manie.3-5 echter, hoewel de laatste 2 gecontroleerde studies negatief waren, misschien als gevolg van methodologische beperkingen, zijn divalproaat natrium en divalproaat natrium extended release momenteel FDA-goedgekeurd voor de behandeling van acute manie in monotherapie, in overweging van de werkzaamheid aangetoond door eerdere resultaten op volwassenen.6,7 bovendien was 1 negatief onderzoek vanuit het oogpunt van werkzaamheid positief vanuit het oogpunt van veiligheid (in plaats van werkzaamheid) bij kinderen en adolescenten.8

het artikel wees er terecht op dat VPA niet is goedgekeurd door de FDA voor bipolaire onderhoudsbehandeling. Dit kan echter te wijten zijn aan de” niet-verrijkt ” (voor acute valproaatrespons) opzet van de bipolaire onderhoudsstudie met VPA.9 VPA kan inderdaad een effectieve bipolaire onderhoudsbehandeling zijn als het gebruik van een” verrijkt ” (voor acute valproaatrespons) ontwerp.10 Het kan uitdagend zijn om logica aan FDA-goedkeuringsstatus van medicijnen te koppelen, aangezien verscheidene tweede generatie antipsychotica (SGA) reeds FDA-goedgekeurd zijn om aan VPA (of lithium) in drug-resistente bipolaire onderhoudsbehandeling toe te voegen. Bovendien werd lurasidon FDA-goedgekeurd om toe te voegen aan VPA (of lithium) in behandelings-resistente acute bipolaire depressie.

in het stuk werd opgemerkt dat enkele kleine studies (4 studies met 142 deelnemers) consistent waren met de werkzaamheid van VPA bij acute bipolaire depressie.11,12 bij gebrek aan economische prikkels is het echter onwaarschijnlijk dat een grotere VPA-studie naar acute bipolaire depressie zal worden uitgevoerd.

VPA kan bij bipolaire manie met dysforie effectiever zijn dan lithium.Dit is een belangrijke overweging, gezien het belang van bipolaire gemengde toestanden in DSM-IV-TR14 en het opkomende belang van gemengde depressie in DSM-5.0.15

Head-to-head onderzoeken suggereren meer gewichtstoename met valproaat versus olanzapine, zoals opgemerkt in het artikel. Echter, olanzapine (zelfs met fluoxetine) is zelfs op grotere schaal vermeden dan valproaat als gevolg van het risico op gewichtstoename en metabole afwijkingen.

het artikel stelde dat zelfmoord (zelfmoord of zelfmoordpoging) tweemaal zo waarschijnlijk was bij VPA versus controles. Deze verklaring is echter problematisch als lithium (dat anti-suïcide-effecten heeft) het controlemiddel is. Zelfs in vergelijking met placebo was het aantal zelfmoorden te klein om enige conclusie over het VPA-effect op suïcidaliteit mogelijk te maken. Niettemin heeft de FDA een waarschuwing tegen epileptische aanvallen opgenomen voor valproaat en andere anticonvulsiva (waaronder carbamazepine).Carbamazepine lijkt een slechte optie voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd, omdat het ook teratogeniciteit met zich meebrengt (waaronder spina bifida) en meerdere geneesmiddelinteracties heeft (waaronder interferentie met hormonale anticonceptieve werkzaamheid).16-18

leverdysfunctie en, minder vaak, pancreatitis, trombocytopenie en polycysteuze ovaria zijn andere significante bijwerkingen met VPA, zoals uitgelegd in het artikel. Hoewel dit waar is, maakt het ook duidelijk bij wie VPA zorgvuldig moet worden vermeden—vrouwen in de vruchtbare leeftijd, patiënten met lage bloedplaatjes en levertransaminasen meer dan tweemaal de bovengrens van normaal.

het artikel stelde terecht dat VPA wijdverbreid werd gebruikt bij de behandeling van bipolaire stoornis en, in feite, in een recent gepubliceerd multicenter rapport, met inbegrip van Amerikaanse (Stanford) en Italiaanse (Milaan) patiënten met bipolaire stoornis, was het de meest voorkomende individuele stemmingsstabilisator (33% van de totale steekproef). In het bijzonder was het individuele VPA-gebruik in Milaan hoger dan in Stanford voor beide patiënten met BDI (44,4% versus 35,9%) en BDII (26,9% versus 11,3%); patiënten met BDI hadden significant hogere percentages VPA-gebruik dan patiënten met BDII (40,1% versus 17,5%).19

hoewel VPA nuttig is bij bipolaire stoornis, zijn we het erover eens dat artsen bij de keuze van medicatie voor patiënten met bipolaire stoornis duidelijk moeten denken aan lithium, tweede generatie antipsychotica, lamotrigine en carbamazepine.Dell ‘ Osso is universitair hoofddocent psychiatrie aan de Universiteit van Milaan en directeur van de psychiatrische kliniek van de Ospedale Luigi Sacco-Polo Universitario van Milaan, Italië. Hij is ook wetenschappelijk adviseur bij de afdeling Psychiatrie en Gedragswetenschappen van Stanford University en Co-voorzitter van het International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). Macellaro woont in de psychiatrie aan de Universiteit van Milaan. Dr Ketter is hoogleraar psychiatrie en gedragswetenschappen, en oprichter en hoofd van de bipolaire stoornis Kliniek aan Stanford University.

1. Curtis D, Kerr M. NICE aanbevelingen voor valproaat behandeling zijn onbehulpzaam. Br J Psychiatrie. 2005;186:447.

2. Vasudev K, Mead A. Gebruik van valproaat bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd: pre – en post-NICE bipolaire richtlijnen. Arch Womens Ment Gezondheid. 2010;13(4):371-2.

3. Kowatch RA, Scheffer RE, Monroe E, Delgado S, Altaye M, Lagory D. Placebo-gecontroleerde studie van valproïnezuur versus risperidon bij kinderen van 3-7 jaar met bipolaire I-stoornis. J Child Pessc Psychopharmacol. 2015;25(4):306-13.

4. Hirschfeld RM, Bowden CL, Vigna NV, Wozniak P, Collins M. A randomized, placebogecontroleerde, multicenter study of divalproex sodium extended-release in the acute treatment of mania. J Clin Psychiatrie. 2010;71(4):426-32.

5. Bowden CL, Davis J, Morris D, Swann a, Calabrese J, Lambert M, et al. Effectgrootte van werkzaamheidsmaten waarbij divalproaat, lithium en placebo bij acute manie worden vergeleken. Depressie Angst. 1997;6(1):26-30.

6. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrese JR, Janicak PG, Petty F, Dilsaver SC, Davis JM, Rush AJ, Small JG, et al. Werkzaamheid van divalproex Versus lithium en placebo bij de behandeling van manie. De Depakote Mania Studiegroep. JAMA. 1994 Jun 15; 271 (23): 1830.

7. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, et al. Een gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde, multicenter studie van divalproex natrium verlengde afgifte in de behandeling van acute manie. J Clin Psychiatrie. 2006;67(10):1501-10.

8. Wagner KD, Redden L, Kowatch RA, Wilens TE, Segal s, Chang K, et al. Een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie met divalproex met verlengde afgifte bij de behandeling van bipolaire stoornis bij kinderen en adolescenten. J Am Acad Child Adlesc Psychiatrie. 2009;48(5):519-32.

9. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, Gyulai L, Wassef A, Petty F, et al. Een gerandomiseerd, placebogecontroleerd 12 maanden durend onderzoek met divalproex en lithium bij de behandeling van poliklinische patiënten met bipolaire I stoornis. Divalproex Onderhoud Studiegroep. Arch Gen Psychiatrie. 2000;57(5):481-9.

10. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, McElroy SL, Morris D, Petty F, et al. Klinische onderhoudsstudies bij bipolaire stoornis: ontwerpimplicaties van de divalproex-lithium-placebo studie. Psychofarmacol Stier. 1997;33(4):693-9.

11. Bond DJ, Lam RW, Yatham LN. Divalproex natrium versus placebo in de behandeling van acute bipolaire depressie: een systematische review en meta-analyse. J Beïnvloeden Disord. 2010;124(3):228-34.

12. Wang PW, Nowakowska C, Chandler RA, Hill SJ, Nam JY, Culver JL, et al. Divalproex extended-release bij acute bipolaire II depressie. J Beïnvloeden Disord. 2010;124(1-2):170-3.

13. Swann AC, Bowden CL, Morris D, Calabrese JR, Petty F, Small J, et al. Depressie tijdens manie. Behandelingsrespons op lithium of divalproex. Arch Gen Psychiatrie. 1997;54(1):37-42.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association; 2000.

15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie (DSM-5). American Psychiatric Association; 2013.

16. Ketter TA, Post RM, Worthington K. Principes van klinisch belangrijke geneesmiddelinteracties met carbamazepine. Part I. J Clin Psychopharmacol. 1991;11(3):198-203.

17. Ketter TA, Post RM, Worthington K. principes van klinisch belangrijke geneesmiddelinteracties met carbamazepine. Part II.J Clin Psychopharmacol. 1991;11(5):306-13.

18. Davis AR, Westhoff CL, Stanczyk FZ. Carbamazepine gelijktijdige toediening met een oraal anticonceptivum: effecten op de farmacokinetiek van steroïden, ovulatie en bloedingen. Epilepsie. 2011;52(2):243-7.

19. Dell ‘ Osso B, Cremaschi L, Arici C, et al. Differentiële Core farmacotherapie bij bipolaire I versus bipolaire II stoornis en Europese versus Amerikaanse patiënten niet in een syndromale episode. Int Clin Psychopharmacol. 2019;35:8-18.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.