Hoofdpijn die verdere aandacht moet markeren

wanneer is hoofdpijn geen migraine? Als het met een rode vlag zwaait, kan het ondergeschikt zijn aan een andere aandoening, volgens Amaal J. Starling, MD. Dr. Starling, een assistent professor neurologie aan de Mayo Clinic in Scottsdale, besprak deze rode vlaggen en enkele dringende oorzaken van hoofdpijn tijdens de Mayo Clinic Hospital Medicine 2017 conferentie, gehouden in Tucson, Ariz., In November.

” uw eerste verantwoordelijkheid wanneer u die patiënt met hoofdpijn ziet is om secundaire oorzaken uit te sluiten,” zei Dr.Starling. “Elke hoofdpijn patiënt die je ziet, moet je een systematische aanpak.”

subarachnoïdale bloeding is de eerste aandoening waarmee rekening moet worden gehouden wanneer een patiënt een thunderclap hoofdpijn beschrijft Afbeelding door iStock
subarachnoïdale bloeding is de eerste aandoening waarmee rekening moet worden gehouden wanneer een patiënt een thunderclap hoofdpijn beschrijft. Afbeelding door iStock

zij adviseert een aanpak genaamd SNOOP4. “Ik hou van mnemonics, en SNOOP4 is een van mijn favorieten, ontwikkeld door mijn mentor, Dr.David Dodick. Ik heb het een beetje aangepast, ” zei ze.

Als Dr. Starling uitgelegd, S is voor systemische symptomen, zoals koorts, koude rillingen, en gewichtsverlies of winst. N is voor neurologische symptomen en tekenen, ” specifiek focale degenen, zoals eenzijdige zwakte, verlamming, gevoelloosheid, visuele verlies, moeite met het denken vaardigheden zoals het maken van fouten op het werk,” zei ze. De eerste O is voor oudere leeftijd bij aanvang (meer dan 50 is een rode vlag), en de tweede is voor plotseling begin van deze specifieke hoofdpijn aanval.

” hoofdpijn die piekintensiteit bereikt, 10 van de 10 pijn, in minder dan een minuut—dat is een neurologische noodsituatie en zeker iets wat we moeten ontlokken in de geschiedenis,” zei Dr.Starling. Dan zijn er de vier P ‘ s: precipitatie met Valsalva manoeuvre of inspanning, posturale of positionele, patroon verandering of progressieve, en zwangerschap.

oorzaken van secundaire hoofdpijn

Dr. Starling gaf voorbeelden van oorzaken van hoofdpijn die kunnen worden geïdentificeerd, of op zijn minst vermoed, met behulp van de snoop4 ezelsbruggetje, waaronder giant-cell arteritis (GCA). “Dit gebeurt meestal bij oudere personen, in witte vrouwen,” zei ze. “Dit is hoog op mijn differentieel voor iedereen met een nieuw begin hoofdpijn groter dan de leeftijd van 50.”

hoofdpijn veroorzaakt door GCA kan ook rood gemarkeerd worden door de aanwezigheid van systemische symptomen. Ongeveer de helft van de tijd, patiënten met GCA hebben polymyalgia rheumatica of kaak en tong claudication. Gevoeligheid van de hoofdhuid is een ander symptoom.

” mensen kunnen een abnormale temporale arterie onderzoek, waar er enige nodulariteit, het is gevoelig voor de aanraking, of er kan eigenlijk ontbreken temporale pulsaties,” voegde Dr. Spreeuw. Visuele symptomen kunnen dubbele, wazig, of verduisterde visie en “natuurlijk de onomkeerbare complicatie van ischemische oogzenuwlijden, die presenteert met verlies van het gezichtsvermogen, en dat is wat we proberen te voorkomen,” zei ze.

als een patiënt deze symptomen vertoont, is de eerste stap niet de diagnose, maar de behandeling. “Omdat we proberen om die gevreesde complicatie van visuele verlies te voorkomen, als je het vermoedt, behandelen. Zorg niet voor diagnostische workup en bevestiging om uw initiatie van hoge doses corticosteroïden te vertragen, ” zei Dr. Starling. Ze adviseerde een dosis van 1 mg/kg prednison met een bovengrens van 60 mg / d. sommige studies hebben ook voordeel van lage dosis aspirine (81 mg) gevonden om craniale ischemische complicaties te voorkomen, merkte ze op.

zodra steroïden worden voorgeschreven, moet de work-up voor GCA een bezinkingssnelheid (ESR), volledige bloedtelling (CBC) en C-reactief eiwit (CRP) – gehalte omvatten. “Het is belangrijk om een CBC en specifiek een CRP op te nemen, omdat tot een kwart van de personen met biopsie-bevestigde GCA eigenlijk een normale ESR kan hebben, dus de CRP is eigenlijk een gevoeliger inflammatoire marker voor GCA,” zei Dr.Starling.

patiënten met een vermoede GCA dienen ook een temporale arteriële biopsie te ondergaan binnen zeven dagen na het starten van de steroïden, adviseerde zij. “En vergeet niet, ook al beginnen ze met de symptomatische kant, zorg ervoor dat degene die de biopsie uitvoert ook bilaterale biopten uitvoert als de symptomatische kant negatief is. Als gevolg van skip laesies, de vasculitis is niet continu.”

omdat patiënten met GCA vaak ook een grote vasculaire betrokkenheid hebben, is angiografie van de borst door middel van magnetische resonantie of CT-of positronemissietomografie nodig. “Dit is belangrijk, in het bijzonder voor de follow-up, omdat individuen die dat grote-schip betrokkenheid, ze nodig hebben een jaarlijkse screening borst X-ray of een transthoracale echocardiogram, omdat een van de vijf individuen met grote-schip betrokkenheid bij GCA eindigen met een aorta aneurysma, en een van de 16 eindigen met een dissectie,” zei Dr.Starling.

Thunderclap hoofdpijn

als de Rode Vlag voor hoofdpijn plotseling begint, is een ander diagnostisch algoritme op zijn plaats. “Wat zijn 10 dingen die thunderclap hoofdpijn veroorzaken?”Vroeg Dr.Starling. “Subarachnoïdale bloeding. Geweldig! Volgende? Subarachnoïdale bloeding. … Dat is het eerste waar je aan moet denken; dat is helemaal tot het tiende waar je aan moet denken.”

om een subarachnoïdale bloeding te diagnosticeren, moet een CT-scan van het hoofd zonder contrast en een lumbaalpunctie worden gemaakt. “De reden dat u wilt beide doen is omdat er deze omgekeerde timing relatie tussen de CT hoofd en de lumbale punctie, afhankelijk van wanneer de subarachnoïde bloeding opgetreden en wanneer de persoon gepresenteerd,” zei ze. “Binnen de eerste 24 uur is een CT-kop zeer gevoelig, waarna het gevoeligheid verliest. … In de intial zes uur na de thunderclap hoofdpijn, de lumbale punctie is niet zo gevoelig; echter, de lumbale punctie meer dan 12 uur en op een week en twee weken is echt 100% gevoelig.”

als de resultaten van beide tests normaal zijn, is het goede nieuws dat de patiënt waarschijnlijk geen subarachnoïdale bloeding heeft. Helaas zijn er veel andere etiologieën van een donderslag hoofdpijn. “En het zijn neurologische noodgevallen,” zei Dr. Starling, die de potentiële hoofdpijn veroorzaakt verdeeld in vasculaire en niet-vasculaire.

“in de vasculaire kolom zien we vaak een reversibele cerebrale vasoconstrictiesyndroom en vervolgens ook hypertensieve crisis, cervicale arteriële dissectie, evenals cerebrale veneuze trombose en beroerte,” zei ze. Mogelijke nietvasculaire oorzaken zijn meningitis, sinusitis (vooral sphenoïde) en spontane intracraniale hypotensie.

“u moet neurovasculaire beeldvorming doen zodat u alle verschillende vasculaire en niet-vasculaire oorzaken kunt uitsluiten,” zei Dr. Starling. Dit kan MRI, magnetische resonantie angiografie (MRA), magnetische resonantie venografie (MRV), of CT angiografie of venografie scans omvatten als de andere tests niet onmiddellijk beschikbaar zijn.

deze scans kunnen vasculaire patronen onthullen, zoals “kralen op een string”, die wijzen op reversibel cerebraal vasoconstrictie syndroom (RCVS). De eerste stap in de behandeling van RCV ‘ s is het intrekken van serotonerge geneesmiddelen, adviseerde Dr.Starling. “Ontlokken ook een geschiedenis van elk drugsmisbruik, omdat marihuana en cocaïne kan worden geassocieerd met RCV’ s,” zei ze.

patiënten dienen te worden behandeld met een calciumkanaalblokker. “Lenen van de subarachnoïde bloeding literatuur en bewijs, we gebruiken nimodipine, die eigenlijk niet FDA-goedgekeurd voor de behandeling van RCV’ s, maar we hebben eigenlijk niet uitgevoerd in de behandeling van RCV ‘ s,” zei ze.

het lastige is ervoor te zorgen dat patiënten geen hypotensief worden. “Dus je wilt IV vloeistoffen draaien op hetzelfde moment dat je ze ook de IV calcium-kanaal blocker,” zei Dr.Starling. Een andere valkuil te vermijden is steroïde behandeling, die is geassocieerd met slechtere resultaten van RCVS.

” er is een andere entiteit die exact dezelfde beeldvorming heeft en dat is CZS vasculitis. … In CNS vasculitis, de behandeling in eerste instantie is met corticosteroïden, ” zei Dr. Starling. Om de twee te onderscheiden, aandacht besteden aan patiënten ‘ gemelde symptomen. “Rcvs-thunderclap-begin hoofdpijn voor klinische presentatie. CNS vasculitis – de hoofdpijn zal diffuse, subacute, verraderlijke, progressieve hoofdpijn zijn.”

de twee voorwaarden kunnen ook worden onderscheiden door de resultaten van een lumbaalpunctie. “Als je een lumbaalpunctie bij RCV’ s uitvoert, zal dit in 90% van de gevallen volkomen normaal zijn. In CNS vasculitis, het zal een inflammatoire foto, 90% van de tijd,” zei ze.

wanneer u

niet doorboort, is een lumbaalpunctie een goed diagnostisch hulpmiddel voor sommige oorzaken van hoofdpijn, maar voor andere kan het de situatie verergeren. Dr. Starling bood het geval aan van een patiënt die een progressieve dagelijkse hoofdpijn had die de hele dag verergerde en met hoesten, schreeuwen of stress.

de patiënt bleek spontane intracraniale hypotensie te hebben, zodat het bestellen van een lumbaalpunctie niet goed zou zijn geweest. “Ze hebben al minder ruggenmergvocht dan ze zouden moeten, en dan ga je om te prikken hun thecal sac en neem meer ruggenmergvocht en dat maakt eigenlijk de hele situatie erger. Soms patiënten kunnen eigenlijk decompenseren als dat gebeurt, ” zei ze.

in plaats daarvan zouden de beste diagnostische instrumenten een MRI van de hersenen met en zonder contrast en een MRI van de wervelkolom zonder contrast zijn. Ze adviseerde ook om een consult te zoeken met een neuroloog vanwege het ingewikkelde diagnostische en behandelingsalgoritme.

haar laatste red-flag hoofdpijn voorbeeld benadrukte ook het belang van samenwerking tussen de specialiteiten. Zwangerschap wordt geassocieerd met secundaire hoofdpijn, vooral bij vrouwen met een voorgeschiedenis van migraine.

” Migraine patiënten die zwanger worden hebben eigenlijk een hoger risico op dingen zoals eclampsie of cerebrale sinus veneuze trombose, waarschijnlijk gerelateerd aan endotheliale disfunctie die optreedt bij mensen met migraine,” zei Dr.Starling.

diagnose vereist natuurlijk testen, maar sommige standaardmodaliteiten, waaronder contrast, zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. “Gelukkig zijn er een aantal studies die we kunnen doen, vooral in het tweede en derde trimester van de zwangerschap, die veilig zijn, waaronder een niet-contraste MRI van de hersenen, een MRA van het hoofd, een MRV van het hoofd en een lumbale punctie,” zei Dr.Starling. “De radioloog zal gewoon gebruik maken van time-of-flight imaging om de bloedvaten te zien. … Het kan nog steeds gedaan worden, als je gewoon met je radioloog praat.”

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.