A valproinsav nagyobb prioritást élvez a bipoláris betegeknél

érdeklődéssel olvastuk David N. Osser, MD cikkét: “valproinsav: túlzott használat bipoláris zavarban?”. Más szerzők kivételt tettek a National Institute for Health Care and Excellence (NICE) bipoláris iránymutatás hasonló megközelítése valproinsav (VPA), nevezetesen, hogy elkerüljék ezt a gyógyszert a fogamzóképes nők.1,2 valóban úgy gondoljuk, hogy a VPA ilyen alacsony prioritása minden bipoláris beteg számára túlzott válasznak tűnik a VPA korlátaira, mivel ez a gyógyszer hatékony lehet és jól tolerálható férfiaknál, valamint nőknél nem fogamzóképes (különösen nagyon fiatal vagy idősebb nőknél) nők). Kétségtelen, hogy a VPA-nak rendkívül alacsony prioritást kell élveznie a fogamzóképes nők körében a neurodevelopmentális késések és a policisztás petefészek fontos kockázata miatt. A cikk helyesen rámutat erre a tényre; nem veszi figyelembe azonban az enyhítő információkat, például az utóbbiak kezelését, beleértve a hormonális fogamzásgátlókat is.

a cikk megállapította, hogy az utolsó 2 VPA vizsgálat negatív volt, és a VPA kis hatással bír az akut mániában.3-5 annak ellenére, hogy az utolsó 2 kontrollált vizsgálat negatív volt, talán a módszertani korlátok miatt, a divalproex-nátrium és a divalproex-nátrium meghosszabbított felszabadulása jelenleg az FDA által jóváhagyott az akut mánia kezelésére monoterápiában, figyelembe véve a korábbi eredmények által mutatott hatékonyságot felnőttek.6,7 ezenkívül 1 a hatásosság szempontjából negatív vizsgálat a biztonságosság (nem pedig a hatásosság) szempontjából pozitív volt gyermekeknél és serdülőknél.8

a cikk helyesen rámutatott arra, hogy a VPA nem volt FDA által jóváhagyott bipoláris fenntartó kezelés. Ennek oka lehet azonban a VPA bipoláris fenntartó vizsgálat” nem dúsított ” (akut valproát válasz esetén) kialakítása.9 valójában a VPA hatékony bipoláris fenntartó kezelés lehet, ha “dúsított” (akut valproát-válasz esetén) kialakítást alkalmaznak.10 kihívást jelenthet a logika összekapcsolása a gyógyszerek FDA-jóváhagyási állapotával, mivel számos második generációs antipszichotikum (SGA) már FDA által jóváhagyott a VPA (vagy lítium) kiegészítésére gyógyszerrezisztens bipoláris fenntartó kezelés. Ezenkívül a lurazidont az FDA jóváhagyta a VPA (vagy lítium) hozzáadásához kezelés-rezisztens akut bipoláris depresszió esetén.

a darab megjegyezte, hogy néhány kis tanulmány (4 vizsgálat 142 résztvevővel) összhangban volt a VPA hatékonyságával akut bipoláris depresszióban.11,12 gazdasági ösztönzés hiányában azonban nem valószínű, hogy nagyobb akut bipoláris depresszió VPA vizsgálatot végeznek.

a VPA hatékonyabb lehet, mint a lítium a bipoláris mániában diszforiával.13 Ez fontos szempont, tekintettel a bipoláris vegyes állapotok fontosságára a DSM-IV-TR14-ben, valamint a vegyes depresszió növekvő jelentőségére a DSM-5.0.15

fej-fej vizsgálatok szerint a valproát nagyobb súlygyarapodásra utal, mint az olanzapin, amint azt a cikk megjegyzi. A súlygyarapodás kockázata és az anyagcsere-rendellenességek miatt azonban az olanzapint (még fluoxetinnel együtt is) még szélesebb körben kerülik, mint a valproátot.

a cikk kimondta, hogy az öngyilkosság (öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet) kétszer olyan valószínű volt a VPA-val szemben a kontrollokkal szemben. Ez az állítás azonban problematikus, ha a lítium (amelynek öngyilkosságellenes hatása van) a kontroll szer. Még a placebóval összehasonlítva is, az öngyilkossági események száma túl kicsi volt ahhoz, hogy bármilyen következtetést lehessen levonni a VPA öngyilkosságra gyakorolt hatásáról. Mindazonáltal az FDA tartalmaz egy antikonvulzív öngyilkossági figyelmeztetést a valproátra és más antikonvulzív szerekre (beleértve a karbamazepint is).Úgy tűnik, hogy a karbamazepin nem megfelelő lehetőség a fogamzóképes nők számára, mivel teratogenitással is jár (beleértve a spina bifida-t is), és többszörös gyógyszerkölcsönhatással rendelkezik (beleértve a hormonális fogamzásgátló hatékonyságát is).16-18

a májműködési zavar és ritkábban a hasnyálmirigy-gyulladás, a thrombocytopenia és a policisztás petefészkek a VPA egyéb jelentős káros hatásaival kapcsolatos problémák, amint azt a cikk kifejti. Bár ez igaz, azt is világossá teszi, hogy kinél kell gondosan elkerülni az VPA—t-fogamzóképes nők, alacsony vérlemezkeszámú betegek és máj transzaminázok a normál felső határ kétszerese felett.

a cikk helyesen megállapította, hogy a VPA-t széles körben használják a bipoláris zavar kezelésében, és valójában egy nemrégiben közzétett multicentrikus jelentésben, beleértve az amerikai (Stanford) és az olasz (Milánó) bipoláris zavarban szenvedő betegeket, ez volt a leggyakoribb egyéni hangulatstabilizátor (a teljes minta 33% – a). Különösen az egyéni VPA-használat magasabb volt Milánóban, mint Stanfordban mind a BDI-ben szenvedő betegeknél (44,4% versus 35,9%), mind a BDII-ben (26,9% versus 11,3%); a BDI-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb volt a VPA szedésének aránya a BDII-ben szenvedőkhöz képest (40,1% versus 17,5%).19

bár a VPA hasznos a bipoláris zavarban, egyetértünk abban, hogy a klinikusoknak a lítiumra, a második generációs antipszichotikumokra, a lamotriginre és a karbamazepinre kell gondolniuk a bipoláris zavarban szenvedő betegek gyógyszereinek kiválasztásában.

Dr. Dell ‘ Osso a pszichiátria docense a Milánói Egyetemen és az Ospedale Luigi Sacco-Polo Universitario Pszichiátriai Klinikájának igazgatója. A Stanford Egyetem Pszichiátriai és Viselkedéstudományi Tanszékének tudományos tanácsadója, valamint az obszesszív-kompulzív Spektrumzavarok nemzetközi Kollégiumának (International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders, Icocs) társelnöke. Dr. Macellaro pszichiátriai rezidens a Milánói Egyetemen. Dr. Ketter a pszichiátria és a viselkedéstudományok professzora, a Stanford Egyetem bipoláris zavar Klinikájának alapítója és vezetője.

1. Curtis D, Kerr M. a valproát kezelésére vonatkozó szép ajánlások nem hasznosak. Br J Pszichiátria. 2005;186:447.

2. Vasudev K, Mead A. a valproát alkalmazása fogamzóképes nőknél: pre-és post-nice bipoláris Irányelvek. Arch Női Ment Egészségügyi. 2010;13(4):371-2.

3. Kowatch RA, Scheffer RE, Monroe E, Delgado S, Altaye M, Lagory D. Valproinsav és riszperidon Placebo-kontrollos vizsgálata 3-7 éves bipoláris zavarban szenvedő gyermekeknél. J Gyermek Adolesc Pszichofarmakol. 2015;25(4):306-13.

4. Hirschfeld RM, Bowden CL, Vigna NV, Wozniak P, Collins M. randomizált, placebo-kontrollos, multicentrikus tanulmány a divalproex nátrium kiterjesztett felszabadulásáról a mánia akut kezelésében. J Clin Pszichiátria. 2010;71(4):426-32.

5. Bowden CL, Davis J, Morris D, Swann Egy, Calabrese J, Lambert M, et al. A divalproexet, a lítiumot és a placebót összehasonlító hatásossági mutatók mérete akut mániában. Nyomja Le A Szorongást. 1997;6(1):26-30.

6. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrese JR, Janicak PG, apró F, Dilsaver SC, Davis JM, rohanás aj, kis JG, et al. A divalproex hatásossága lítiummal és placebóval szemben a mánia kezelésében. A Depakote Mánia Tanulmányi Csoport. JAMA. 1994 június 15;271 (23): 1830.

7. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, et al. Randomizált, placebo-kontrollos, multicentrikus vizsgálat a divalproex nátrium kiterjesztett felszabadulásáról akut mánia kezelésében. J Clin Pszichiátria. 2006;67(10):1501-10.

8. Wagner KD, Redden L, Kowatch RA, Wilens TE, Segal S, Chang K, et al. Kettős-vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat a divalproex nyújtott hatóanyagleadású gyógyszereivel bipoláris zavar kezelésére gyermekeknél és serdülőknél. J Am Acad Gyermek Adolesc Pszichiátria. 2009;48(5):519-32.

9. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, Gyulai L, Wassef A, Petty F, et al. Divalproex és lítium randomizált, placebo-kontrollos, 12 hónapos vizsgálata bipoláris affektív zavar I. típusú járóbetegeinek kezelésében. Divalproex Fenntartó Vizsgálati Csoport. Főgen Pszichiátria. 2000;57(5):481-9.

10. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, McElroy SL, Morris D, Petty F, et al. Fenntartó klinikai vizsgálatok bipoláris zavarban: a divalproex-lítium-placebo vizsgálat tervezési következményei. Pszichofarmakol Bika. 1997;33(4):693-9.

11. Bond DJ, Lam RW, Yatham LN. Divalproex-nátrium versus placebo az akut bipoláris depresszió kezelésében: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Befolyásolja A Rendellenességet. 2010;124(3):228-34.

12. Wang PW, Nowakowska C, Chandler RA, Hill SJ, Nam JY, Culver JL és mtsai. Divalproex extended-release akut bipoláris II depresszió esetén. J Befolyásolja A Rendellenességet. 2010;124(1-2):170-3.

13. Swann AC, Bowden CL, Morris D, Calabrese JR, Petty F, kis J, et al. Depresszió a mánia alatt. Lítiumra vagy divalproexre adott terápiás válasz. Főgen Pszichiátria. 1997;54(1):37-42.

14. Amerikai Pszichiátriai Társaság. Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, negyedik kiadás, szöveg felülvizsgálata (DSM-IV-TR). Amerikai Pszichiátriai Társaság; 2000.

15. Amerikai Pszichiátriai Társaság. Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve, ötödik kiadás (DSM-5). Amerikai Pszichiátriai Társaság; 2013.

16. Ketter TA, Post RM, Worthington K. A karbamazepinnel klinikailag fontos Gyógyszerkölcsönhatások alapelvei. I. Rész: Clin Psychopharmacol. 1991;11(3):198-203.

17. Ketter TA, Post RM, Worthington K. a karbamazepinnel való klinikailag fontos Gyógyszerkölcsönhatások alapelvei. II. rész J. Clin Pszichofarmakol. 1991;11(5):306-13.

18. Davis AR, Westhoff CL, Stanczyk FZ. Karbamazepin együttadása orális fogamzásgátlóval: a szteroid farmakokinetikájára, az ovulációra és a vérzésre gyakorolt hatások. Epilepszia. 2011;52(2):243-7.

19. Dell ‘ Osso B, Cremaschi L, Arici C és mtsai. Differenciál mag farmakoterápia bipoláris I vs bipoláris II zavarban és európai vs Amerikai betegek nem szindrómás epizódban. Int Clin Pszichofarmakol. 2019;35:8-18.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.