Fejfájás, amelyre további figyelmet kell fordítani

mikor a fejfájás nem migrén? Amikor egy piros zászlót lenget, akkor ez másodlagos lehet valamilyen más állapothoz képest, Amaal J. Starling, MD szerint.

Dr. Starling, a Scottsdale-i Mayo Clinic neurológiai adjunktusa áttekintette ezeket a vörös zászlókat és a fejfájás néhány sürgős okát a Mayo Clinic Hospital Medicine 2017 konferencián, amelyet Tucsonban, Arizban tartottak., novemberben.

“az első felelőssége, amikor látja, hogy a beteg a fejfájás, hogy zárja ki a másodlagos okok,” mondta Dr. Starling. “Minden fejfájásos beteg, akit lát, szisztematikus megközelítéssel kell rendelkeznie.”

a Subarachnoid vérzés az első feltétel, amelyet figyelembe kell venni, amikor a beteg leírja a mennydörgéses fejfájást iStock képe
a Subarachnoid vérzés az első feltétel, amelyet figyelembe kell venni, amikor a beteg mennydörgéses fejfájást ír le. IStock képe

javasolja a SNOOP4 nevű megközelítést. “Szeretem a mnemonikát, és a SNOOP4 az egyik kedvencem, amelyet a mentorom, Dr. David Dodick fejlesztett ki. Egy kicsit adaptáltam, ” azt mondta.

Mint Dr. Starling elmagyarázta, s szisztémás tünetekre vonatkozik, mint például láz, hidegrázás, fogyás vagy nyereség. N a neurológiai tünetekre és jelekre vonatkozik, “különösen a fókuszos tünetekre, mint például az egyoldalú gyengeség, bénulás, zsibbadás, látásvesztés, gondolkodási készségek nehézségei, mint például a munkahelyi hibák” – mondta. Az első O az idősebb korban jelentkezik (50 év felett piros zászló), a második pedig ennek a fejfájásnak a hirtelen megjelenése.

” a fejfájás, amely kevesebb, mint egy perc alatt eléri a csúcsintenzitást, 10—ből 10 fájdalmat-ez egy neurológiai vészhelyzet, és határozottan valami, amit a történelemben kell kiváltanunk ” – mondta Dr. Starling. Aztán ott van a négy P: Csapadék Valsalva manőverrel vagy erőfeszítéssel, testtartási vagy helyzeti, mintázatváltozás vagy progresszív, valamint terhesség.

a másodlagos fejfájás okai

Dr. Starling példákat mutatott be a fejfájás okaira, amelyeket a SNOOP4 mnemonic, beleértve az óriássejtes arteritist (GCA). “Ez általában idősebb egyéneknél, fehér nőknél fordul elő” – mondta. “Ez magas az én különbség, hogy bárki egy újonnan megjelenő fejfájás nagyobb, mint a 50 éves.”

a GCA által okozott fejfájást a szisztémás tünetek jelenléte is piros jelzéssel jelezheti. Az idő körülbelül felében a GCA-ban szenvedő betegek polymyalgia rheumatica vagy állkapocs és nyelv claudication. A fejbőr érzékenysége egy másik tünet.

“az embereknek abnormális temporális artéria vizsgálata lehet, ahol van némi nodularitás, érzékeny az érintésre, vagy valójában hiányoznak az időbeli pulzációk” – tette hozzá Dr. Starling. A vizuális tünetek közé tartozik a kettős, homályos vagy sötét látás és “természetesen az ischaemiás optikai neuropathia visszafordíthatatlan szövődménye, amely látásvesztéssel jár, és ezt próbáljuk megakadályozni” – mondta.

ha egy betegnél ezek a tünetek jelentkeznek, az első lépés nem a diagnózis, hanem a kezelés. “Mivel megpróbáljuk megakadályozni a látásvesztés féltett komplikációját, amikor gyanítja, kezelje. Ne engedje, hogy a diagnosztikai munka és a megerősítés késleltesse a nagy dózisú kortikoszteroidok megkezdését ” – mondta Dr. Starling. Azt javasolta, egy adag 1 mg/kg prednizon, amelynek felső határa 60 mg / d. néhány tanulmány azt is megállapította, előnyös az alacsony dózisú aszpirin (81 mg), hogy megakadályozzák a koponya ischaemiás szövődmények, ő megjegyezte.

miután a szteroidokat felírták, a GCA-nak tartalmaznia kell az eritrocita ülepedési sebességet (ESR), a teljes vérképet (CBC) és a C-reaktív fehérje (CRP) szintjét. “Fontos a CBC és különösen a CRP bevonása, mivel a biopsziával megerősített GCA-val rendelkező egyének legfeljebb egynegyedének normális ESR-je lehet, így a CRP valójában érzékenyebb gyulladásos marker a GCA számára” – mondta Dr. Starling.

a GCA gyanúja esetén a szteroidok megkezdésétől számított hét napon belül temporális artéria biopsziát kell végezni. “Ne feledje, hogy annak ellenére, hogy a tüneti oldallal kezdődnek, győződjön meg arról, hogy aki elvégzi a biopsziát, kétoldalú biopsziákat is végez, ha a tüneti oldal negatív. A kihagyott elváltozások miatt a vasculitis nem folyamatos.”

mivel a GCA-ban szenvedő betegek gyakran nagy érrendszeri érintettséggel is rendelkeznek, a mellkas angiográfiája mágneses rezonancia vagy CT vagy pozitron emissziós tomográfia szükséges. “Ez azért fontos, különösen a nyomon követés szempontjából, mert azoknak az egyéneknek, akiknek ez a nagy ér érintettsége van, éves szűrési mellkasröntgenre vagy transthoracikus echokardiogramra van szükségük, mert a GCA-ban nagy erekkel rendelkező öt személy közül egy aorta aneurizmával, és 16-ból egy boncolással végződik”-mondta Dr. Starling.

Thunderclap fejfájás

ha a fejfájás vörös zászlója hirtelen jelentkezik, akkor más diagnosztikai algoritmus van rendben. “Mi az a 10 dolog, ami mennydörgéses fejfájást okoz?”Dr. Starling megkérdezte. “Subarachnoidealis vérzés. Zseniális! Következő? Subarachnoidealis vérzés. … Ez az első dolog, amire gondolnod kell; ez egészen a tizedik dologig, amire gondolnod kell.”

a subarachnoidális vérzés diagnosztizálásához Rendelje meg a fej CT-vizsgálatát kontraszt nélkül és lumbálpunkciót. “Az ok, amiért mindkettőt meg akarjuk tenni, az az, hogy van ez az inverz időzítési kapcsolat a CT fej és az ágyéki punkció között, attól függően, hogy mikor történt a subarachnoidális vérzés, és mikor mutatták be a személyt” – mondta. “Az első 24 órában a CT fej nagyon érzékeny, majd elveszíti érzékenységét. … A mennydörgéses fejfájás utáni hat órában az ágyéki punkció nem olyan érzékeny; azonban az ágyéki punkció 12 órán túl, egy héten és két héten belül valóban 100% – ban érzékeny.”

ha mindkét teszt eredménye normális, akkor a jó hír az, hogy a betegnek valószínűleg nincs subarachnoidealis vérzése. Sajnos a mennydörgés fejfájásának sok más etiológiája van. “És ezek neurológiai vészhelyzetek” – mondta Dr. Starling, aki a lehetséges fejfájás okait vaszkuláris és nem-érrendszerre osztotta.

“a vaszkuláris oszlopban az, amit nagyon gyakran látunk és gyakran kihagyunk, a reverzibilis agyi érszűkület szindróma, majd a hipertóniás krízis, a nyaki artéria disszekció, valamint az agyi vénás trombózis és a stroke” – mondta. A lehetséges nem-érrendszeri okok közé tartozik a meningitis, a sinusitis (különösen a sphenoid) és a spontán intracranialis hypotonia.

” neurovaszkuláris képalkotást kell végezni, hogy kizárhassuk a különböző érrendszeri és nem érrendszeri okokat ” – mondta Dr. Starling. Ez magában foglalhatja az MRI-t, a mágneses rezonancia angiográfiát (MRA), a mágneses rezonancia venográfiát (MRV) vagy a CT angiográfiát vagy venográfiát, ha a többi teszt nem áll rendelkezésre azonnal.

ezek a vizsgálatok olyan érrendszeri mintákat tárhatnak fel, mint a “gyöngyök egy húron”, amelyek reverzibilis agyi érszűkület szindrómát (RCVS) jeleznek. Az RCVS kezelésének első lépése a szerotonerg gyógyszerek visszavonása, Dr. Starling tanácsolta. “Szintén előidézhet bármilyen kábítószerrel való visszaélést, mert a marihuána és a kokain összefüggésbe hozható az RCV-kkel” – mondta.

a betegeket kalciumcsatorna-blokkolóval kell kezelni. “A subarachnoid vérzés irodalmából és bizonyítékaiból kölcsönözve nimodipint használunk, amely valójában nem az FDA által jóváhagyott az RCVS kezelésére, de valójában nem végeztünk az RCVS kezelésében”-mondta.

a trükkös rész annak biztosítása, hogy a betegek ne váljanak hipotenzívvá. “Tehát IV folyadékokat szeretne futtatni, ugyanakkor a IV kalcium-csatorna blokkolót is adja nekik” – mondta Dr. Starling. Egy másik elkerülendő buktató a szteroid kezelés, amelyet az RCVS rosszabb eredményeivel társítottak.

“van egy másik entitás, amelynek pontosan ugyanaz a képalkotása, és ez a központi idegrendszeri vasculitis. … A központi idegrendszeri vasculitisben a kezelés kezdetben kortikoszteroidokkal történik ” – mondta Dr. Starling. A kettő megkülönböztetése érdekében figyeljen a betegek jelentett tüneteire. “RCVS-thunderclap-kialakuló fejfájás a klinikai megjelenéshez. CNS vasculitis-a fejfájás lesz diffúz, szubakut, alattomos, progresszív fejfájás.”

a két feltétel megkülönböztethető az ágyéki punkció eredményeivel is. “Ha lumbálpunkciót végez az RCVS – ben, az idő 90% – a teljesen normális lesz. A központi idegrendszeri vasculitisben az idő 90% – ában gyulladásos kép lesz ” – mondta.

ha nem kell szúrni

az ágyéki punkció jó diagnosztikai eszköz a fejfájás egyes okaira, de mások számára a helyzetet még rosszabbá teheti. Dr. Starling felajánlotta egy olyan beteg esetét, akinek progresszív napi fejfájása volt, amely a nap folyamán súlyosbodott, köhögéssel, kiabálással vagy stresszel.

a betegnek spontán intrakraniális hipotenziója volt, így az ágyéki punkció megrendelése nem lett volna jó. “Már így is kevesebb gerincfolyadékuk van, mint kellene, és akkor átszúrják a thecal sac-ot, és több gerincfolyadékot vesznek ki, ami valójában az egész helyzetet még rosszabbá teszi. Néha a betegek valóban dekompenzálódhatnak, ha ez megtörténik” – mondta.

ehelyett a legjobb diagnosztikai eszköz az agy MRI-je lenne kontraszttal vagy anélkül, valamint a gerinc MRI-je kontraszt nélkül. Azt is javasolta, hogy konzultáljon egy neurológussal a bonyolult diagnosztikai és kezelési algoritmus miatt.

utolsó vörös zászlós fejfájás példája szintén kiemelte a specialitások közötti együttműködés fontosságát. A terhesség másodlagos fejfájással jár, különösen azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében migrén szerepel.

“a migrénes betegek, akik teherbe esnek, valójában nagyobb kockázatot jelentenek az eclampsia vagy az agyi sinus vénás trombózis miatt, ami valószínűleg a migrénes embereknél előforduló endothel diszfunkcióhoz kapcsolódik” – mondta Dr. Starling.

a diagnózis természetesen tesztelést igényel, de néhány szokásos módszer, beleértve a kontrasztot is, ellenjavallt terhes nőknél.

“szerencsére vannak olyan vizsgálatok, amelyek biztonságosak, különösen a terhesség második és harmadik trimeszterében, beleértve az agy nem ellentétes MRI-jét, a fej MRA-ját, a fej MRV-jét és az ágyéki punkciót” – mondta Dr. Starling. “A radiológus csak a repülési idő képalkotását használja az erek megtekintéséhez. … Még mindig meg lehet csinálni, ha csak beszél a radiológussal.”

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.