Mal di testa che dovrebbero segnalare ulteriore attenzione

Quando un mal di testa non è un’emicrania? Quando sventola una bandiera rossa che potrebbe essere secondaria a qualche altra condizione, secondo Amaal J. Starling, MD.

Dr. Starling, assistente professore di neurologia presso la Mayo Clinic di Scottsdale, ha esaminato queste bandiere rosse e alcune cause urgenti di mal di testa durante la conferenza Mayo Clinic Hospital Medicine 2017, tenutasi a Tucson, Ariz., nel mese di novembre.

“La tua prima responsabilità quando vedi quel paziente con mal di testa è di escludere cause secondarie”, ha detto il dottor Starling. “Ogni paziente mal di testa che vedi, devi avere un approccio sistematico.”

Emorragia subaracnoidea è la prima condizione da considerare quando un paziente descrive un thunderclap mal di testa Immagine di iStock
Emorragia subaracnoidea è la prima condizione da considerare quando un paziente descrive un thunderclap mal di testa. Immagine di iStock

Raccomanda un approccio chiamato SNOOP4. “Amo la mnemonica e SNOOP4 è uno dei miei preferiti, sviluppato dal mio mentore, il dottor David Dodick. L’ho adattato un po’”, ha detto.

Come Dott. Starling spiegato, S è per i sintomi sistemici, come febbri, brividi, e la perdita di peso o guadagno. N è per sintomi e segni neurologici, “in particolare quelli focali, come debolezza unilaterale, paralisi, intorpidimento, perdita della vista, difficoltà con le capacità di pensiero come commettere errori sul lavoro”, ha detto. Il primo O è per l’età avanzata all’inizio (oltre 50 è una bandiera rossa), e il secondo è per l’insorgenza improvvisa di questo specifico attacco di mal di testa.

“Un mal di testa che raggiunge il picco di intensità, 10 su 10 dolore, in meno di un minuto—che è un’emergenza neurologica e sicuramente qualcosa che dobbiamo suscitare nella storia”, ha detto il dottor Starling. Poi ci sono le quattro P: precipitazione con manovra o sforzo di Valsalva, posturale o posizionale, cambiamento di pattern o progressivo e gravidanza.

Cause di mal di testa secondari

Il Dr. Starling ha offerto esempi di cause di mal di testa che potrebbero essere identificate, o almeno sospettate, utilizzando il mnemonico SNOOP4, inclusa l’arterite a cellule giganti (GCA). “Questo si verifica in genere negli individui più anziani, nelle femmine bianche”, ha detto. “Questo è alto sul mio differenziale per chiunque abbia un mal di testa di nuova insorgenza superiore all’età di 50.”

Il mal di testa causato da GCA può anche essere contrassegnato in rosso dalla presenza di sintomi sistemici. Circa la metà del tempo, i pazienti con GCA hanno polimialgia reumatica o claudicazione della mascella e della lingua. La tenerezza del cuoio capelluto è un altro sintomo.

“Le persone potrebbero avere un esame anormale dell’arteria temporale, dove c’è qualche nodularità, è tenero al tatto, o potrebbero esserci effettivamente pulsazioni temporali assenti”, ha aggiunto il dott. Starling. I sintomi visivi possono includere visione doppia, sfocata o oscurata e “naturalmente la complicazione irreversibile della neuropatia ottica ischemica, che si presenta con perdita della vista, ed è quello che stiamo cercando di prevenire”, ha detto.

Se un paziente presenta questi sintomi, il primo passo non è la diagnosi, è il trattamento. “Perché stiamo cercando di prevenire quella temuta complicazione della perdita visiva, quando lo sospetti, trattalo. Non consentire il lavoro diagnostico e la conferma per ritardare l’inizio di corticosteroidi ad alte dosi”, ha affermato il dottor Starling. Ha raccomandato una dose di 1 mg/kg di prednisone con un limite superiore di 60 mg / d. Alcuni studi hanno anche trovato beneficio dall’aspirina a basse dosi (81 mg) per prevenire complicanze ischemiche craniche, ha osservato.

Una volta che gli steroidi sono prescritti, il workup per GCA dovrebbe includere un tasso di sedimentazione degli eritrociti (ESR), emocromo completo (CBC), e proteina C-reattiva (CRP) livello. “È importante includere un CBC e in particolare un CRP perché fino a un quarto degli individui con GCA confermata da biopsia può effettivamente avere una VES normale, quindi il CRP è in realtà un marker infiammatorio più sensibile per GCA”, ha detto il dottor Starling.

I pazienti con sospetta GCA dovrebbero anche sottoporsi a una biopsia dell’arteria temporale entro sette giorni dall’inizio degli steroidi, ha consigliato. “E ricorda, anche se iniziano con il lato sintomatico, assicurati che chi esegue la biopsia esegua anche biopsie bilaterali se il lato sintomatico è negativo. A causa di saltare le lesioni, la vasculite non è continua.”

Poiché i pazienti con GCA hanno spesso anche un grande coinvolgimento vascolare, è necessaria l’angiografia del torace mediante risonanza magnetica o tomografia a emissione di CT o positroni. “Questo è importante, in particolare per il follow-up, perché gli individui che hanno quel coinvolgimento di grandi vasi, hanno bisogno di una radiografia del torace di screening annuale o di un ecocardiogramma transtoracico, perché uno su cinque individui con coinvolgimento di grandi vasi in GCA finisce con un aneurisma aortico, e uno su 16 finisce con una dissezione”, ha detto

Thunderclap mal di testa

Se il mal di testa bandiera rossa è improvvisa insorgenza, un diverso algoritmo diagnostico è in ordine. “Quali sono 10 cose che causano mal di testa thunderclap?”Chiese il dottor Starling. “Emorragia subaracnoidea. Forte! Il prossimo? Emorragia subaracnoidea. … Questa è la prima cosa a cui dovresti pensare; questa è tutta la strada fino alla decima cosa a cui dovresti pensare.”

Per diagnosticare un’emorragia subaracnoidea, ordinare una scansione TC della testa senza contrasto e una puntura lombare. “La ragione per cui vuoi fare entrambe le cose è perché c’è questa relazione temporale inversa tra la testa CT e la puntura lombare, a seconda di quando si è verificata l’emorragia subaracnoidea e quando la persona si è presentata”, ha detto. “Entro le prime 24 ore, una testa CT è altamente sensibile, dopo di che perde sensibilità. … Nelle prime sei ore dopo il mal di testa thunderclap, la puntura lombare non è così sensibile; tuttavia, la puntura lombare oltre le ore 12 e ad una settimana e due settimane è davvero sensibile al 100%.”

Se i risultati di entrambi i test sono normali, la buona notizia è che il paziente probabilmente non ha un’emorragia subaracnoidea. Sfortunatamente, ci sono molte altre eziologie di un mal di testa thunderclap. “E sono emergenze neurologiche”, ha detto il dottor Starling, che ha diviso le potenziali cause di mal di testa in vascolari e non vascolari.

“Nella colonna vascolare, quello che vediamo molto comunemente ed è spesso mancato è la sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile e quindi anche crisi ipertensiva, dissezione dell’arteria cervicale, così come trombosi venosa cerebrale e ictus”, ha detto. Le potenziali cause non vascolari includono meningite, sinusite (specialmente sfenoide) e ipotensione intracranica spontanea.

“È necessario eseguire l’imaging neurovascolare in modo da poter escludere tutte le diverse cause vascolari e non vascolari”, ha detto il dottor Starling. Ciò può includere la risonanza magnetica, l’angiografia a risonanza magnetica (MRA), la venografia a risonanza magnetica (MRV) o l’angiografia TC o le scansioni venografiche se gli altri test non sono immediatamente disponibili.

Queste scansioni possono rivelare modelli vascolari come “perline su una corda”, che indicano la sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS). Il primo passo nel trattamento di RCVS è quello di ritirare qualsiasi farmaco serotoninergico, Dr. Starling consigliato. “Suscita anche una storia di abuso di droghe, perché marijuana e cocaina possono essere associate a RCV”, ha detto.

I pazienti devono essere trattati con un calcio-antagonista. “Prendendo in prestito dalla letteratura e dalle prove sull’emorragia subaracnoidea, usiamo nimodipina, che in realtà non è approvata dalla FDA per il trattamento di RCV, ma in realtà non ne abbiamo eseguita alcuna nel trattamento di RCV”, ha detto.

La parte difficile è assicurarsi che i pazienti non diventino ipotensivi. “Quindi vuoi eseguire fluidi IV allo stesso tempo, stai anche dando loro il bloccante dei canali del calcio IV”, ha detto il dottor Starling. Un’altra trappola da evitare è il trattamento con steroidi, che è stato associato a risultati peggiori da RCV.

” C’è un’altra entità che ha esattamente la stessa immagine e questa è la vasculite del SNC. vasc Nella vasculite del SNC, il trattamento inizialmente è con corticosteroidi”, ha detto il Dr. Starling. Per differenziare i due, prestare attenzione ai sintomi segnalati dai pazienti. “RCVS—thunderclap-insorgenza mal di testa per la presentazione clinica. Vasculite del SNC-il mal di testa sarà diffuso, subacuto, insidioso, mal di testa progressivo.”

Le due condizioni possono anche essere distinte dai risultati di una puntura lombare. “Se si esegue una puntura lombare in RCV, il 90% delle volte sarà completamente normale. Nella vasculite del SNC, sarà un quadro infiammatorio, il 90% delle volte”, ha detto.

Quando non forare

Una puntura lombare è un buon strumento diagnostico per alcune cause di mal di testa, ma per altri, può peggiorare la situazione. Dr. Starling ha offerto il caso di un paziente che aveva un mal di testa giornaliero progressivo che peggiorava durante il giorno e con tosse, urla o stress.

Il paziente si è rivelato avere ipotensione intracranica spontanea, quindi ordinare una puntura lombare non sarebbe stato buono. “Hanno già meno liquido spinale di quanto dovrebbero, e poi si sta andando a forare il loro sacco thecal e prendere più liquido spinale e che in realtà rende l’intera situazione peggiore. A volte i pazienti possono effettivamente scompensare se ciò si verifica”, ha detto.

Invece, i migliori strumenti diagnostici sarebbero una risonanza magnetica del cervello con e senza contrasto e una risonanza magnetica della colonna vertebrale senza contrasto. Ha anche raccomandato di cercare un consulto con un neurologo a causa del complicato algoritmo diagnostico e terapeutico.

Il suo ultimo esempio di cefalea da bandiera rossa ha anche evidenziato l’importanza della collaborazione tra le specialità. La gravidanza è associata a mal di testa secondari, specialmente nelle donne con una storia di emicrania.

“I pazienti con emicrania che rimangono incinte sono in realtà a più alto rischio di cose come l’eclampsia o la trombosi venosa del seno cerebrale, probabilmente correlata alla disfunzione endoteliale che si verifica nelle persone con emicrania”, ha detto il dottor Starling.

La diagnosi richiede ovviamente test, ma alcune modalità standard, incluso il contrasto, sono controindicate nelle donne in gravidanza.

“Fortunatamente, ci sono alcuni studi che possiamo fare, specialmente nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, che sono sicuri, tra cui una risonanza magnetica non contrastante del cervello, un MRA della testa, un MRV della testa e una puntura lombare”, ha detto il dottor Starling. “Il radiologo userà solo l’imaging del tempo di volo per vedere i vasi sanguigni. can Può ancora essere fatto, se parli con il tuo radiologo.”

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.