さらなる注意を喚起すべき頭痛

頭痛は片頭痛ではないのはいつですか? Amaal J.Starling、MDによると、赤い旗を振っているときは、他の状態に二次的である可能性があります。

スコッツデールのメイヨークリニックの神経学の助教授であるスターリング博士は、Arizのツーソンで開催されたメイヨークリニック病院医学2017会議中に、これらの赤旗と頭痛のいくつかの緊急の原因をレビューした。、十一月に。

「頭痛の患者を見たときの最初の責任は、二次的な原因を排除することです」とスターリング博士は述べています。 “あなたが見るすべての頭痛の患者は、体系的なアプローチを持っている必要があります。”

くも膜下出血は、患者が雷鳴の頭痛を記述するときに考慮すべき最初の条件であるiStock
くも膜下出血は、患者が雷鳴の頭痛を記述するときに考慮すべき最初の条件である。 画像:iStock

彼女はSNOOP4と呼ばれるアプローチを推奨しています。 “私はニーモニックが大好きで、SNOOP4は私のメンターであるDavid Dodick博士によって開発された私の好きなものの一つです。 私はそれを少し適応させました”と彼女は言いました。

スターリングは、Sは、発熱、悪寒、および体重減少または利得などの全身症状のためのものである、と説明しました。 Nは神経学的症状と徴候のためのものであり、”具体的には、片側の衰弱、麻痺、しびれ、視覚喪失、職場でのミスなどの思考スキルの難しさなどの焦点的なもの”と彼女は言った。 最初のOは発症時の高齢者(50歳以上は赤旗)であり、2番目はこの特定の頭痛発作の突然の発症です。

「1分以内に10の痛みのうち10のピーク強度に達する頭痛――それは神経学的緊急事態であり、間違いなく歴史の中で引き出す必要があるものだ」とStarling博士は言 その後、4つのPがあります:Valsalvaの操縦または運動、姿勢または位置、パターンの変化または進行性、および妊娠による降水。

二次性頭痛の原因

スターリング博士は、巨大細胞動脈炎(GCA)を含むSNOOP4ニーモニックを使用して、特定されるか、少なくとも疑われる頭痛の原因の例を提 「これは典型的には高齢者、白人女性に発生します」と彼女は言いました。 “これは、50歳以上の新発症頭痛を持つ人のための私の差分に高いです。”

GCAによって引き起こされる頭痛は、全身症状の存在によっても赤旗を翻す可能性があります。 時間の約半分、GCAの患者に多発性筋痛のrheumaticaか顎および舌の跛行があります。 頭皮の圧痛は別の症状です。

「人々は異常な側頭動脈検査を受けている可能性があり、結節性があり、触っても柔らかい、または実際には側頭脈動がない可能性があります」とDr. スターリング 視覚症状には、二重、ぼやけた、または暗くなった視力と、「もちろん、視力喪失を伴う虚血性視神経障害の不可逆的合併症であり、それが予防しようとしている」と彼女は言いました。

患者がこれらの症状を提示した場合、最初のステップは診断ではなく、治療です。 “私たちは、あなたがそれを疑うときに、視覚的損失のその恐れ合併症を防ぐためにしようとしているので、それを扱います。 高用量のコルチコステロイドの開始を遅らせるための診断検査と確認を許可しないでください”とスターリング博士は述べています。 いくつかの研究では、頭蓋虚血性合併症を予防するための低用量アスピリン(81mg)の利点も見出されている、と彼女は指摘した。

ステロイドが処方されると、gcaのワークアップには赤血球沈降速度(ESR)、完全血球数(CBC)、およびC反応性タンパク質(CRP)レベルが含まれる必要があります。 「生検で確認されたGCAを有する個体の4分の1までは実際には正常なESRを有する可能性があるため、CBC、特にCRPを含めることが重要であるため、CRPは実際にはGCAのより敏感な炎症マーカーである」とDr.Starlingは述べた。

gcaが疑われる患者は、ステロイドを開始してから7日以内に側頭動脈生検を受けるべきである、と彼女は助言した。 “そして、彼らは症候性側で始まるにもかかわらず、症候性側が陰性である場合、生検を行う誰もがまた、両側生検を行うことを確認してください、覚え 病変をスキップするために、血管炎は連続的ではありません。”

GCA患者はしばしば血管の関与が大きいため、磁気共鳴またはCTまたは陽電子放出断層撮影による胸部の血管造影が必要である。 “これは、特にフォローアップのために重要です、その大血管の関与を持つ個人は、GCAに大血管の関与を持つ五人のうちの一つは大動脈瘤で終わり、16のうちの一つは解剖で終わるので、彼らは毎年スクリーニング胸部X線または経胸腔心エコー図を必要とするので、”スターリング博士は述べています。

雷鳴頭痛

頭痛の赤旗が突然発症した場合、別の診断アルゴリズムが順番になっています。 “雷鳴の頭痛の原因となる10のことは何ですか?」とスターリング博士は尋ねた。 “くも膜下出血。 すごい! 次は? くも膜下出血 ……それはあなたが考えるべき最初のことです。”

くも膜下出血を診断するには、コントラストのない頭部のCTスキャンと腰椎穿刺を注文します。 「両方をやりたいのは、くも膜下出血がいつ発生したのか、人がいつ提示されたのかによって、CT頭部と腰椎穿刺との間にこの逆のタイミング関係があ “最初の24時間以内に、CTヘッドは感度が高く、その後は感度が低下します。 …雷鳴の頭痛の後のintial六時間では、腰神経穿刺は敏感ようにではないです;但し、12時間を越えるそして一週間および二週間の腰神経穿刺は実際に100%敏感”

両方の検査の結果が正常であれば、良いニュースは、患者はおそらくくも膜下出血を持っていないということです。 残念なことに、雷鳴の頭痛の他の多くの病因があります。 「そして、彼らは神経学的緊急事態です」と、潜在的な頭痛の原因を血管と非血管に分けたStarling博士は言いました。

「血管柱では、私たちが非常に一般的に見て、しばしば見逃されるのは可逆性脳血管収縮症候群であり、その後も高血圧の危機、子宮頸部動脈解離、脳静脈血栓症および脳卒中である」と彼女は言った。 潜在的な非血管性の原因には、髄膜炎、副鼻腔炎(特に蝶形骨)、および自発的な頭蓋内低血圧が含まれる。

「血管と非血管の異なる原因をすべて除外できるように、神経血管イメージングを行う必要があります」とStarling博士は言いました。 これは他のテストがすぐに利用できなければMRI、磁気共鳴のangiography(MRA)、磁気共鳴のvenography(MRV)、またはCTのangiographyまたはvenographyスキャンを含むことができます。

これらのスキャンは、可逆性脳血管収縮症候群(RCVS)を示す”紐の上のビーズ”のような血管パターンを明らかにすることができる。 RCVSの治療の最初のステップは、セロトニン作動薬を撤回することです、Dr.Starlingは助言しました。 “マリファナとコカインはRCVSに関連付けることができるので、また、任意の薬物乱用の歴史を引き出す”と彼女は言った。

患者はカルシウムチャネルブロッカーで治療する必要があります。 「くも膜下出血の文献と証拠から借りて、rcvsの治療に実際にFDA承認されていないニモジピンを使用していますが、RCVSの治療には実際には行っていません」と彼女は言いました。

難しい部分は、患者が低血圧にならないようにすることです。 “だから、あなたはまた、彼らにIVカルシウムチャネル遮断薬を与えていると同時にIV流体を実行したい、”博士スターリングは述べています。 避けるべきもう一つの落とし穴はステロイドの処置です,RCVSからのより悪い結果と関連付けられています。.

「これとまったく同じ画像を持つ別の実体があり、それが中枢神経系の血管炎です。 …CNS血管炎では、治療は最初はコルチコステロイドで行われます」とDr.Starlingは述べています。 両者を区別するために、患者の報告された症状に注意を払う。 “RCVS-雷鳴-臨床プレゼンテーションのための発症頭痛。 CNS血管炎-頭痛は、びまん性、亜急性、潜行性、進行性の頭痛になるだろう。”

二つの条件はまた、腰椎穿刺の結果によって区別することができます。 “RCVSで腰椎穿刺を行うと、90%の時間が完全に正常になります。 CNS血管炎では、それは炎症性の画像、時間の90%になります”と彼女は言いました。

穿刺しないとき

腰椎穿刺は頭痛の原因のいくつかのための良い診断ツールですが、他の人にとっては、状況を悪化させる可能性があります。 スターリング博士は、一日を通して、咳、叫び声、またはストレスで悪化した進行性の毎日の頭痛を持っていた一人の患者のケースを提供しました。

患者は自発的な頭蓋内低血圧を患っていることが判明したので、腰椎穿刺を注文することは良くなかったでしょう。 “彼らはすでに、彼らが必要以上に少ない脊髄液を持っている、とあなたは彼らのthecal嚢を穿刺し、より多くの脊髄液を取り出すつもりだし、それは実際に全 それが起こった場合、患者は実際に代償不全に陥ることがあります”と彼女は言いました。

代わりに、最良の診断ツールは、コントラストの有無にかかわらず脳のMRIとコントラストのない背骨のMRIです。 彼女はまた、複雑な診断と治療アルゴリズムのために神経科医との相談を求めることをお勧めしました。

彼女の最後の赤旗頭痛の例はまた、専門分野間のコラボレーションの重要性を強調した。 妊娠は、特に片頭痛の病歴を有する女性において、二次的な頭痛と関連している。

「妊娠した片頭痛患者は、実際には子癇や脳洞静脈血栓症のようなもののリスクが高く、片頭痛の人々に起こる内皮機能不全に関連している可能性が

もちろん診断には検査が必要ですが、コントラストを含むいくつかの標準的なモダリティは妊婦には禁忌です。

「幸いなことに、脳の非連続MRI、頭部のMRA、頭部のMRV、腰椎穿刺など、特に妊娠の第2期および第3期で安全に行える研究がいくつかあります」とStarling博士は言 “放射線科医は、血管を見るために飛行時間イメージングを使用するだけです。 …あなただけのあなたの放射線科医に話す場合、それはまだ、行うことができます。”

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