Hodepine som bør flagge ytterligere oppmerksomhet

når er hodepine ikke en migrene? Når det vinker et rødt flagg at det kan være sekundært til en annen tilstand, ifølge Amaal J. Starling, MD.

Dr. Starling, assisterende professor i nevrologi Ved Mayo Clinic I Scottsdale, gjennomgikk disse røde flaggene og noen akutte årsaker til hodepine under mayo Clinic Hospital Medicine 2017-konferansen, holdt I Tucson, Ariz. i November.

» ditt første ansvar når du ser at pasienten med hodepine er å utelukke sekundære årsaker, » sa Dr. Starling. «Hver hodepine pasient som du ser, må du ha en systematisk tilnærming .»

Subaraknoid blødning Er den første tilstanden å vurdere når en pasient beskriver et tordenklapp hodepine Bilde av iStock
Subaraknoid blødning er Den første tilstanden å vurdere når en pasient beskriver en tordenklapp hodepine. Bilde av iStock

hun anbefaler en tilnærming som heter SNOOP4. «JEG elsker mnemonics, OG SNOOP4 er en av mine favoritt, utviklet av min mentor, Dr. David Dodick. Jeg har tilpasset det litt, » sa hun.

Som Dr. Starling forklart, s er for systemiske symptomer, som feber, frysninger, og vekttap eller gevinst. N er for nevrologiske symptomer og tegn, «spesielt fokale, som ensidig svakhet, lammelse, nummenhet, synstap, vanskeligheter med å tenke ferdigheter som å gjøre feil på jobben,» sa hun. Den første o er for eldre alder ved utbruddet (over 50 er et rødt flagg), og den andre er for plutselig innsettende denne spesifikke hodepine angrep.

«en hodepine som når toppintensitet, 10 av 10 smerter, på mindre enn et minutt-det er en nevrologisk nødsituasjon og definitivt noe vi trenger å fremkalle i historien—» sa Dr. Starling. Deretter er det de fire P-ene: nedbør Med Valsalva manøvre eller anstrengelse, postural eller posisjonell, mønsterendring eller progressiv og graviditet.

Årsaker til sekundær hodepine

Dr. Starling tilbød eksempler på hodepineårsaker som kunne identifiseres, eller i det minste mistenkes, ved HJELP AV SNOOP4 mnemonic, inkludert gigantisk arteritt (GCA). «Dette skjer vanligvis hos eldre individer, hos hvite kvinner,» sa hun. «Dette er høyt på min differensial for alle med en ny hodepine som er større enn 50 år.»

Hodepine forårsaket AV GCA kan også være rød-flagget av tilstedeværelsen av systemiske symptomer. Omtrent halvparten av tiden har pasienter MED gca polymyalgia rheumatica eller kjeve og tunge claudication. Hodebunn ømhet er et annet symptom.

«Folk kan ha en unormal temporal arterie eksamen, hvor det er litt nodularitet, det er ømt å berøre, eller det kan faktisk være fraværende temporale pulseringer,» la Dr. Starling. Visuelle symptomer kan inkludere dobbelt, sløret eller mørkt syn og » selvfølgelig den irreversible komplikasjonen av iskemisk optisk nevropati, som presenterer synstap, og det er det vi prøver å forhindre,» sa hun.

hvis en pasient presenterer disse symptomene, er det første trinnet ikke diagnose, det er behandling. «Fordi vi prøver å forhindre den fryktede komplikasjonen av synstap, når du mistenker det, behandle det. Ikke tillat diagnostisk undersøkelse og bekreftelse for å forsinke starten av høydose kortikosteroider, » sa Dr. Starling. Hun anbefalte en dose på 1 mg/kg prednison med en øvre grense på 60 mg / d. Noen studier har også funnet nytte av lavdose aspirin (81 mg) for å forhindre kraniale iskemiske komplikasjoner, bemerket hun.

når steroider er foreskrevet, opparbeidelse FOR GCA bør inkludere en senkning (ESR), komplett blodprosent (CBC), Og C-reaktivt protein (CRP) nivå. «Det er viktig å inkludere EN CBC og spesielt EN CRP fordi opptil en fjerdedel av personer med biopsi-bekreftet GCA faktisk kan ha en normal ESR, så CRP er faktisk en mer sensitiv inflammatorisk markør FOR GCA,» Sa Dr. Starling.

Pasienter med mistanke OM GCA bør også gjennomgå en temporal arterie biopsi innen syv dager etter oppstart av steroider, anbefalte hun. «Og husk, selv om de starter med symptomatisk side, sørg for at den som utfører biopsien også utfører bilaterale biopsier hvis symptomatisk side er negativ. På grunn av hopp lesjoner, er vaskulitt ikke kontinuerlig.»

fordi pasienter med GCA ofte også har stor vaskulær involvering, er angiografi av brystet ved magnetisk resonans eller CT eller positronutslippstomografi nødvendig. «Dette er viktig, spesielt for oppfølging, fordi personer som har det store fartøyets engasjement, trenger de en årlig screening brystrøntgen eller et transthorakalt ekkokardiogram, fordi en av fem personer med stort fartøys involvering i GCA ender med en aorta-aneurisme, og en av 16 ender med en disseksjon,» Sa Dr. Starling.

Thunderclap hodepine

hvis hodepine rødt flagg er plutselig innsettende, en annen diagnostisk algoritme er i orden. «Hva er 10 ting som forårsaker thunderclap hodepine ?»Dr. Starling spurte. «Subaraknoid blødning. Flott! Neste? Subaraknoid blødning. … Det er det første du bør tenke på; det er helt ned til den tiende tingen du bør tenke på.»

for å diagnostisere en subaraknoid blødning, bestil EN CT-skanning av hodet uten kontrast og en lumbal punktering. «Grunnen til at du vil gjøre begge er fordi det er dette inverse timingsforholdet mellom CT-hodet og lumbalpunkturen, avhengig av når subaraknoidblødningen oppstod og når personen presenterte,» sa hun. «Innen de første 24 timene ER ET CT-hode svært følsomt, hvoretter det mister følsomhet. I de første seks timene etter tordenklumpens hodepine er lumbalpunksjon ikke så følsom; lumbalpunksjon utover 12 timer og på en uke og to uker er virkelig 100% følsom.»

hvis resultatene av begge testene er normale, er den gode nyheten at pasienten sannsynligvis ikke har en subaraknoid blødning. Dessverre er det mange andre etiologier av thunderclap hodepine. «Og de er nevrologiske nødsituasjoner,» sa Dr. Starling, som delte de potensielle hodepine årsakene til vaskulær og ikke-vaskulær.

» i den vaskulære kolonnen er den som vi ofte ser og ofte blir savnet, reversibel cerebral vasokonstriksjon syndrom og deretter også hypertensiv krise, cervikal arterie disseksjon, samt cerebral venøs trombose og hjerneslag,» sa hun. Potensielle ikke-vaskulære årsaker inkluderer meningitt, bihulebetennelse (spesielt sphenoid) og spontan intrakranial hypotensjon.

» du må gjøre nevrovaskulær bildebehandling slik at Du kan utelukke alle de forskjellige vaskulære og ikke-vaskulære årsakene,» Sa Dr. Starling. DETTE kan omfatte MR, magnetisk resonans angiografi (MRA), magnetisk resonans venografi (MRV), ELLER CT angiografi eller venografi skanner hvis de andre testene ikke er umiddelbart tilgjengelig.

disse skanningene kan avsløre vaskulære mønstre som «perler på en streng», som indikerer reversibel cerebral vasokonstriksjon syndrom (RCVS). Det første trinnet i behandlingen av RCVS er å trekke ut serotonerge medisiner, anbefalte Dr. Starling. «Også fremkalle en historie om narkotikamisbruk, fordi marihuana og kokain kan knyttes TIL RCVER,» sa hun.

Pasienter bør behandles med kalsiumkanalblokker. «Lån fra subaraknoidblødning litteratur og bevis, bruker vi nimodipin, som egentlig IKKE ER FDA-godkjent for behandling AV RCVER, men vi har faktisk ikke utført noe i behandlingen AV RCVER,» sa hun.

den vanskelige delen er å sørge for at pasientene ikke blir hypotensive. «Så du vil kjøre IV-væsker samtidig, du gir dem OGSÅ IV-kalsiumkanalblokkeren,» sa Dr. Starling. En annen fallgruve å unngå er steroidbehandling, som har vært forbundet med verre utfall fra RCVS.

«det er en annen enhet som har nøyaktig samme avbildning, og DET ER CNS vaskulitt. … I CNS vaskulitt er behandlingen i utgangspunktet med kortikosteroider, » sa Dr. Starling. For å skille de to, vær oppmerksom på pasientens rapporterte symptomer. «RCVS-thunderclap-onset hodepine for klinisk presentasjon. CNS vaskulitt-hodepine kommer til å være diffus, subakutt, snikende, progressiv hodepine.»

de to forholdene kan også preges av resultatene av en lumbal punktering. «Hvis du utfører en lumbal punktering I RCVS, vil 90% av tiden være helt normal. I CNS vaskulitt vil det være et inflammatorisk bilde, 90% av tiden,» sa hun.

når du ikke skal punktere

en lumbalpunksjon er et godt diagnostisk verktøy for noen årsaker til hodepine, men for andre kan det gjøre situasjonen verre. Dr. Starling tilbød tilfelle av en pasient som hadde en progressiv daglig hodepine som ble verre hele dagen og med hoste, roping eller stress.

pasienten viste seg å ha spontan intrakranial hypotensjon, så det ville ikke vært bra å bestille en lumbal punktering. «De har allerede mindre spinalvæske enn de burde, og så skal du punktere thecal sac og ta ut mer spinalvæske, og det gjør faktisk hele situasjonen verre. Noen ganger kan pasienter faktisk dekompensere hvis det skjer, » sa hun.

I Stedet ville de beste diagnostiske verktøyene være EN mr i hjernen med og uten kontrast og EN MR i ryggraden uten kontrast. Hun anbefalte også å søke råd hos en nevrolog på grunn av den kompliserte diagnostiske og behandlingsalgoritmen.

hennes siste røde flagg hodepine eksempel fremhevet også betydningen av samarbeid mellom spesialitetene. Graviditet er forbundet med sekundær hodepine, spesielt hos kvinner med en historie med migrene.

«Migrenepasienter som blir gravide, har faktisk høyere risiko for ting som eclampsia eller cerebral sinus venøs trombose, sannsynligvis relatert til endotelial dysfunksjon som oppstår hos personer med migrene,» Sa Dr. Starling.

Diagnose krever selvfølgelig testing, men noen standardmodaliteter, inkludert kontrast, er kontraindisert hos gravide kvinner.

» Heldigvis er det noen studier som vi kan gjøre, spesielt i andre og tredje trimester av svangerskapet, som er trygge, inkludert en noncontrast MR i hjernen, en mra i hodet, en mrv i hodet og en lumbal punktering,» sa Dr. Starling. «Radiologen vil bare bruke time-of-flight imaging for å se blodårene. … Det kan fortsatt gjøres, hvis du bare snakker med din radiolog.»

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.