Bóle głowy, które powinny oznaczać dalszą uwagę

kiedy ból głowy nie jest migreną? Kiedy macha czerwoną flagą, że może być wtórny do jakiegoś innego stanu, według Amaal J. Starling, MD.

Dr Starling, adiunkt neurologii w Mayo Clinic w Scottsdale, zrecenzował te czerwone flagi i niektóre pilne przyczyny bólu głowy podczas konferencji Mayo Clinic Hospital Medicine 2017, która odbyła się w Tucson, Ariz., w listopadzie.

„Twoim pierwszym obowiązkiem, gdy widzisz, że pacjent z bólem głowy jest wykluczenie wtórnych przyczyn”, powiedział dr Starling. „Każdy pacjent z bólem głowy, który widzisz, musisz mieć systematyczne podejście.”

krwotok podpajęczynówkowy jest pierwszym warunkiem do rozważenia, gdy pacjent opisuje piorunujący ból głowy obraz iStock
krwotok podpajęczynówkowy jest pierwszym warunkiem do rozważenia, gdy pacjent opisuje piorunujący ból głowy. Image by iStock

ona poleca podejście zwane SNOOP4. „Uwielbiam mnemonikę, a SNOOP4 jest jednym z moich ulubionych, opracowanym przez mojego mentora, dr Davida Dodicka. Trochę ją zaadaptowałem ” – powiedziała.

Jako Dr Starling wyjaśnione, S jest dla objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, dreszcze, i utrata masy ciała lub przyrost. N to objawy neurologiczne i przedmiotowe, „szczególnie te ogniskowe, takie jak jednostronne osłabienie, paraliż, drętwienie, utrata wzroku, trudności z umiejętnościami myślenia, takimi jak popełnianie błędów w pracy” – powiedziała. Pierwszy O jest dla starszego wieku na początku (ponad 50 jest czerwona flaga), a drugi jest nagły początek tego konkretnego ataku bólu głowy.

„ból głowy, który osiąga szczytową intensywność, 10 na 10 bólu, w mniej niż minutę—to jest nagły przypadek neurologiczny i zdecydowanie coś, co musimy wywołać w historii”, powiedział dr Starling. Następnie są cztery P: wytrącanie z manewrem lub wysiłkiem Valsalvy, postawa lub pozycja, zmiana wzoru lub progresja i ciąża.

przyczyny wtórnych bólów głowy

Dr Starling przedstawił przykłady przyczyn bólu głowy, które można zidentyfikować lub przynajmniej podejrzewać za pomocą mnemoniki SNOOP4, w tym giant-cell arteritis (GCA). „Występuje to zazwyczaj u osób starszych, u białych kobiet” – powiedziała. „Jest to bardzo ważne dla każdego, kto ma nowo pojawiający się ból głowy większy niż wiek 50 lat.”

bóle głowy spowodowane przez GCA mogą być również oznaczone na Czerwono przez obecność objawów ogólnoustrojowych. Około połowa czasu, pacjenci z GCA mają polimialgię reumatyczną lub chromania szczęki i języka. Tkliwość skóry głowy jest kolejnym objawem.

„ludzie mogą mieć nieprawidłowe badanie tętnicy skroniowej, gdzie jest jakaś guzowatość, jest delikatna w dotyku, lub mogą być rzeczywiście nieobecne pulsacje skroniowe”, dodał Dr. Starling. Objawy wzrokowe mogą obejmować podwójne, niewyraźne lub zaciemnione widzenie i „oczywiście nieodwracalne powikłanie niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, które objawia się utratą wzroku, i to właśnie staramy się zapobiegać” – powiedziała.

jeśli pacjent ma te objawy, pierwszym krokiem nie jest diagnoza, lecz leczenie. „Ponieważ staramy się zapobiegać tej groźnej komplikacji utraty wzroku, gdy podejrzewasz, lecz. Nie pozwalaj na badania diagnostyczne i potwierdzenie, aby opóźnić rozpoczęcie leczenia kortykosteroidami w dużych dawkach”, powiedział dr Starling. Zaleciła dawkę 1 mg/kg prednizonu z górną granicą 60 mg / d. niektóre badania wykazały również korzyści z niskiej dawki aspiryny (81 mg), aby zapobiec powikłaniom niedokrwiennym czaszki, zauważyła.

po przepisaniu sterydów, praca dla GCA powinna obejmować szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR), morfologia (CBC), i C-reaktywne białko (CRP) poziom. „Ważne jest, aby uwzględnić morfologię, a konkretnie CRP, ponieważ do jednej czwartej osób z potwierdzoną biopsją GCA może mieć prawidłowy ESR, więc CRP jest w rzeczywistości bardziej wrażliwym markerem zapalnym dla GCA”, powiedział dr Starling.

pacjenci z podejrzeniem GCA powinni również przejść biopsję tętnicy skroniowej w ciągu siedmiu dni od rozpoczęcia leczenia sterydami-zaleciła. „I pamiętaj, że nawet jeśli zaczynają się od strony objawowej, upewnij się, że osoba wykonująca biopsję wykonuje również biopsje obustronne, jeśli strona objawowa jest negatywna. Ze względu na brak zmian, zapalenie naczyń nie jest ciągłe.”

ponieważ pacjenci z GCA często mają również duże zaangażowanie naczyniowe, konieczna jest angiografia klatki piersiowej za pomocą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej lub pozytonowej tomografii emisyjnej. „Jest to ważne, w szczególności w przypadku obserwacji, ponieważ osoby, które mają udział w dużych naczyniach, potrzebują corocznego prześwietlenia klatki piersiowej lub echokardiogramu przezustkowego, ponieważ jedna na pięć osób z udziałem dużych naczyń w GCA kończy się tętniakiem aorty, a jedna na 16 kończy się rozwarstwieniem”, powiedział dr Starling.

Thunderclap headache

jeśli ból głowy jest nagły, inny algorytm diagnostyczny jest w porządku. „Co to jest 10 rzeczy, które powodują piorunujący ból głowy?”Dr Starling zapytał. „Krwotok podpajęczynówkowy. Świetnie! Następny? Krwotok podpajęczynówkowy. … To jest pierwsza rzecz, o której powinieneś pomyśleć; to jest aż do dziesiątej rzeczy, o której powinieneś pomyśleć.”

aby zdiagnozować krwotok podpajęczynówkowy, zamów tomografię komputerową głowy bez kontrastu i nakłucie lędźwiowe. „Powodem, dla którego chcesz zrobić oba, jest to, że istnieje odwrotna zależność czasowa między głowicą CT a nakłuciem lędźwiowym, w zależności od tego, kiedy wystąpił krwotok podpajęczynówkowy i kiedy osoba przedstawiona” – powiedziała. „W ciągu pierwszych 24 godzin Głowica tomografii komputerowej jest bardzo wrażliwa, po czym traci wrażliwość. … Nakłucie lędźwiowe nie jest tak wrażliwe, jednak nakłucie lędźwiowe po 12 godzinach i po tygodniu i dwóch tygodniach jest w 100% wrażliwe.”

jeśli wyniki obu badań są w normie, dobrą wiadomością jest to, że pacjent prawdopodobnie nie ma krwotoku podpajęczynówkowego. Niestety, istnieje wiele innych etiologii piorunującego bólu głowy. „I są to sytuacje neurologiczne”, powiedział dr Starling, który podzielił potencjalne przyczyny bólu głowy na naczyniowe i nienaczyniowe.

„w kolumnie naczyniowej, ten, który bardzo często widzimy i jest często pominięty, to odwracalny zespół skurczu naczyń mózgowych, a następnie również przełom nadciśnieniowy, rozwarstwienie tętnicy szyjnej, a także zakrzepica żylna mózgu i udar mózgu” – powiedziała. Potencjalne przyczyny nienaczyniowe obejmują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie zatok (zwłaszcza zwieracza) i samoistne niedociśnienie wewnątrzczaszkowe.

„musisz zrobić obrazowanie nerwowo-naczyniowe, aby można było wykluczyć wszystkie różne przyczyny naczyniowe i nienaczyniowe”, powiedział dr Starling. Może to obejmować MRI, angiografię rezonansu magnetycznego (MRA), wenografię rezonansu magnetycznego (MRV) lub angiografię CT lub wenografię, jeśli inne badania nie są natychmiast dostępne.

te skany mogą ujawnić wzorce naczyniowe, takie jak „koraliki na sznurku”, które wskazują na odwracalny zespół skurczu naczyń mózgowych (RCVS). Pierwszym krokiem w leczeniu RCVS jest wycofanie leków serotoninergicznych, zaleca dr Starling. „Również wywołać historię jakiegokolwiek nadużywania narkotyków, ponieważ marihuana i kokaina mogą być związane z RCVS,” powiedziała.

pacjenci powinni być leczeni antagonistami kanału wapniowego. „Zapożyczając z literatury i dowodów dotyczących krwotoku podpajęczynówkowego, używamy nimodypiny, która w rzeczywistości nie jest zatwierdzona przez FDA do leczenia RCVS, ale w rzeczywistości nie wykonaliśmy żadnego w leczeniu RCVS” – powiedziała.

najtrudniejsze jest upewnienie się, że pacjenci nie dostają hipotensyjnego ciśnienia. „Więc chcesz uruchomić płyn dożylny w tym samym czasie, dajesz im również bloker kanału wapniowego IV”, powiedział dr Starling. Innym pułapką, aby uniknąć jest leczenie steroidami, które było związane z gorszymi wynikami z RCVS.

” istnieje inna istota, która ma dokładnie to samo obrazowanie i jest to zapalenie naczyń OUN. … W zapaleniu naczyń OUN leczenie początkowo polega na kortykosteroidach ” – powiedział dr Starling. Aby je odróżnić, należy zwrócić uwagę na zgłaszane przez pacjentów objawy. „RCVS-thunderclap-onset headache for clinical presentation. Zapalenie naczyń OUN-ból głowy będzie rozproszony, podostre, podstępny, postępujący ból głowy.”

te dwa warunki można również odróżnić na podstawie wyników nakłucia lędźwiowego. „Jeśli wykonasz nakłucie lędźwiowe w RCVS, w 90% przypadków będzie to całkowicie normalne. W zapaleniu naczyń OUN będzie to obraz zapalny, w 90% przypadków ” – powiedziała.

kiedy nie należy nakłuwać

nakłucie lędźwiowe jest dobrym narzędziem diagnostycznym dla niektórych przyczyn bólu głowy, ale dla innych Może pogorszyć sytuację. Dr Starling zaproponował przypadek jednego pacjenta, który miał progresywny codzienny ból głowy, który pogarszał się przez cały dzień oraz kaszel, krzyki lub stres.

u pacjenta okazało się samoistne niedociśnienie śródczaszkowe, więc nakazanie nakłucia lędźwiowego nie byłoby dobre. „Mają już mniej płynu mózgowo-rdzeniowego, niż powinni, a potem przebijesz im worek mózgowo-rdzeniowy i wyjmiesz więcej płynu mózgowo-rdzeniowego, co w rzeczywistości pogarsza całą sytuację. Czasami pacjenci mogą faktycznie dekompensować, jeśli to nastąpi ” – powiedziała.

zamiast tego najlepszym narzędziem diagnostycznym byłby rezonans magnetyczny mózgu z kontrastem i bez kontrastu oraz rezonans magnetyczny kręgosłupa bez kontrastu. Ze względu na skomplikowany algorytm diagnostyczno-leczniczy zalecała również konsultację z neurologiem.

jej ostatni przykład bólu głowy z czerwoną flagą również podkreślał znaczenie współpracy między specjalnościami. Ciąża wiąże się z wtórnymi bólami głowy, zwłaszcza u kobiet z migreną w wywiadzie.

„pacjenci z migreną, którzy zajdą w ciążę, są w rzeczywistości bardziej narażeni na takie rzeczy, jak rzucawka lub zakrzepica żylna zatok mózgowych, prawdopodobnie związana z dysfunkcją śródbłonka, która występuje u osób z migreną”, powiedział dr Starling.

diagnoza oczywiście wymaga badań, ale niektóre standardowe metody, w tym kontrast, są przeciwwskazane u kobiet w ciąży.

„na szczęście istnieją pewne badania, które możemy wykonać, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży, które są bezpieczne, w tym noncontrast MRI mózgu, MRA głowy, MRV głowy i nakłucie lędźwiowe”, powiedział dr Starling. „Radiolog użyje obrazowania czasu lotu, aby zobaczyć naczynia krwionośne. … Nadal można to zrobić, jeśli tylko porozmawiasz ze swoim radiologiem.”

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.