Dores de cabeça que devem sinalizar mais atenção

quando uma dor de cabeça não é uma enxaqueca? Quando está acenando uma bandeira vermelha que pode ser secundária a alguma outra condição, de acordo com Amaal J. Starling, MD. Dr. Starling, professor assistente de neurologia na Clínica Mayo em Scottsdale, revisou essas bandeiras vermelhas e algumas causas urgentes de dor de cabeça durante a conferência Mayo Clinic Hospital Medicine 2017, realizada em Tucson, Arizona., em novembro. “Sua primeira responsabilidade quando você vê que o paciente com dor de cabeça é descartar causas secundárias”, disse o Dr. Starling. “Todo paciente com dor de cabeça que você vê, você precisa ter uma abordagem sistemática.”

hemorragia Subaracnóidea é a primeira condição para considerar quando um paciente descreve um trovão dor de cabeça a Imagem por iStock
hemorragia Subaracnóidea é a primeira condição para considerar quando um paciente descreve um trovão dor de cabeça. Imagem por iStock

ela recomenda uma abordagem chamada SNOOP4. “Eu amo mnemônicos, e SNOOP4 é um dos meus favoritos, desenvolvido pelo meu mentor, Dr. David Dodick. Eu adaptei um pouco”, disse ela.

Como Dr. Starling explicou, S é para sintomas sistêmicos, como febres, calafrios e perda ou ganho de peso. N é para sintomas e sinais neurológicos, “especificamente focais, como fraqueza unilateral, paralisia, dormência, perda visual, dificuldade com habilidades de pensamento, como cometer erros no trabalho”, disse ela. O primeiro o é para a idade mais avançada no início (mais de 50 é uma bandeira vermelha), e o segundo é para o início súbito deste ataque específico de dor de cabeça. “Uma dor de cabeça que atinge o pico de intensidade, 10 em cada 10 dor, em menos de um minuto—isso é uma emergência neurológica e definitivamente algo que precisamos provocar na história”, disse o Dr. Starling. Depois, há os quatro p’s: precipitação com manobra ou esforço de Valsalva, postural ou posicional, mudança de padrão ou progressiva e gravidez.

causas de dores de cabeça secundárias

Dr. Starling ofereceu exemplos de causas de dor de cabeça que poderiam ser identificadas, ou pelo menos suspeitas, usando o snoop4 mnemônico, incluindo arterite de células gigantes (GCA). “Isso ocorre tipicamente em indivíduos mais velhos, em mulheres brancas”, disse ela. “Isso é alto no meu diferencial para qualquer pessoa com uma nova dor de cabeça maior que a idade de 50 anos.”

dores de cabeça causadas por GCA também podem ser sinalizadas pela presença de sintomas sistêmicos. Cerca de metade do tempo, os pacientes com GCA têm polimialgia reumática ou claudicação da mandíbula e da língua. A sensibilidade do couro cabeludo é outro sintoma.

“as pessoas podem ter um exame anormal da artéria temporal, onde há alguma nodularidade, é sensível ao toque, ou pode realmente haver pulsações temporais ausentes”, acrescentou o Dr. Estorninho. Os sintomas visuais podem incluir visão dupla, turva ou escurecida e “é claro que a complicação irreversível da neuropatia óptica isquêmica, que se apresenta com perda de visão, e é isso que estamos tentando prevenir”, disse ela.

se um paciente apresenta esses sintomas, o primeiro passo não é o diagnóstico, é o tratamento. “Porque estamos tentando evitar essa temida complicação da perda visual, quando você suspeita, trate-a. Não permita que o trabalho de diagnóstico e a confirmação atrasem o início de corticosteróides em altas doses”, disse o Dr. Starling. Ela recomendou uma dose de 1 mg/kg de prednisona com um limite superior de 60 mg/D. Alguns estudos também encontraram benefícios da aspirina em baixas doses (81 mg) para prevenir complicações isquêmicas cranianas, observou ela. Uma vez que os esteróides são prescritos, o workup para GCA deve incluir uma taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), hemograma completo (CBC) e nível de proteína C reativa (CRP). “É importante incluir uma CBC e especificamente uma PCR, porque até um quarto dos indivíduos com GCA confirmada por biópsia pode realmente ter uma VHS normal, então a PCR é na verdade um marcador inflamatório mais sensível para GCA”, disse o Dr. Starling.

pacientes com suspeita de ACG também devem ser submetidos a uma biópsia da artéria temporal dentro de sete dias após o início dos esteróides, aconselhou ela. “E lembre-se, mesmo que eles comecem com o lado sintomático, certifique-se de que quem realiza a biópsia também realiza biópsias bilaterais se o lado sintomático for negativo. Devido a lesões de salto, a vasculite não é contínua.”

porque os pacientes com ACG freqüentemente também têm grande envolvimento vascular, é necessária angiografia do tórax por ressonância magnética ou tomografia computadorizada ou emissão de pósitrons. “Isso é importante, especificamente para o acompanhamento, porque os indivíduos que têm esse envolvimento de grandes vasos, eles precisam de uma radiografia de tórax de triagem anual ou um ecocardiograma transtorácico, porque um em cada cinco indivíduos com envolvimento de grandes vasos no GCA acaba com um aneurisma da aorta, e um em cada 16 acaba com uma dissecção”, disse o Dr. Starling.

dor de cabeça do Trovão

se a bandeira vermelha da dor de cabeça for de início súbito, um algoritmo de diagnóstico diferente está em ordem. “O que são 10 coisas que causam dor de cabeça de trovão?”O Dr. Starling perguntou. “Hemorragia subaracnóide. Muito bom! Próximo? Hemorragia subaracnóide. Essa é a primeira coisa em que você deve pensar; Isso é até a décima coisa em que você deve pensar.”

para diagnosticar uma hemorragia subaracnóide, solicite uma tomografia computadorizada da cabeça sem contraste e uma punção lombar. “A razão pela qual você quer fazer as duas coisas é porque existe essa relação inversa de tempo entre a cabeça da TC e a punção lombar, dependendo de quando ocorreu a hemorragia subaracnóide e quando a pessoa se apresentou”, disse ela. “Nas primeiras 24 horas, uma cabeça de TC é altamente sensível, após o que perde sensibilidade. … Nas seis horas iniciais após a dor de cabeça do trovão, a punção lombar não é tão sensível; no entanto, a punção lombar além de 12 horas e em uma semana e duas semanas é realmente 100% sensível.”

se os resultados de ambos os testes são normais, a boa notícia é que o paciente provavelmente não tem hemorragia subaracnóide. Infelizmente, há muitas outras etiologias de uma dor de cabeça de trovão. “E são emergências neurológicas”, disse o Dr. Starling, que dividiu as causas potenciais da dor de cabeça em vasculares e não vasculares.

“na coluna vascular, a que vemos muito comumente e muitas vezes é perdida é a síndrome de vasoconstrição cerebral reversível e, em seguida, também crise hipertensiva, dissecção da artéria cervical, bem como trombose venosa cerebral e acidente vascular cerebral”, disse ela. As causas não vasculares potenciais incluem meningite, sinusite (especialmente esfenóide) e hipotensão intracraniana espontânea. “Você precisa fazer imagens neurovasculares para que você possa descartar todas as diferentes causas vasculares e não vasculares”, disse o Dr. Starling. Isso pode incluir ressonância magnética, angiografia por ressonância magnética( MRA), venografia por ressonância magnética (MRV) ou angiografia por TC ou exames venográficos se os outros testes não estiverem imediatamente disponíveis.

esses exames podem revelar padrões vasculares, como” grânulos em uma corda”, que indicam síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (RCVS). O primeiro passo no tratamento de RCVS é retirar quaisquer medicamentos serotoninérgicos, Dr. Starling aconselhou. “Também provocam uma história de qualquer abuso de drogas, porque a maconha e a cocaína podem ser associadas a RCVS”, disse ela.

os doentes devem ser tratados com um bloqueador dos canais de cálcio. “Tomando emprestado da literatura e evidências de hemorragia subaracnóide, usamos Nimodipina, que não é realmente aprovada pela FDA para o tratamento de RCVS, mas não realizamos nenhum no tratamento de RCVS”, disse ela.

a parte complicada é garantir que os pacientes não se tornem hipotensos. “Então você quer executar fluidos IV ao mesmo tempo, você também está dando-lhes o bloqueador do canal de cálcio IV”, disse o Dr. Starling. Outra armadilha a evitar é o tratamento com esteróides, que tem sido associado a piores resultados de RCVS.

“há outra entidade que tem exatamente a mesma imagem e que é Vasculite do SNC. … Na vasculite do SNC, o tratamento inicialmente é com corticosteróides”, disse o Dr. Starling. Para diferenciar os dois, preste atenção aos sintomas relatados pelos pacientes. “Rcvs-dor de cabeça de início de trovão para apresentação clínica. Vasculite do SNC-a dor de cabeça será difusa, subaguda, insidiosa e progressiva.”

as duas condições também podem ser distinguidas pelos resultados de uma punção lombar. “Se você realizar uma punção lombar em RCVS, 90% do tempo será completamente normal. Na vasculite do SNC, será um quadro inflamatório, 90% do tempo”, disse ela.

quando não perfurar

uma punção lombar é uma boa ferramenta diagnóstica para algumas causas de dor de cabeça, mas para outras, Pode piorar a situação. Dr. Starling ofereceu o caso de um paciente que teve uma dor de cabeça diária progressiva que piorou ao longo do dia e com tosse, gritos ou estresse.

o paciente revelou hipotensão intracraniana espontânea, portanto, solicitar uma punção lombar não teria sido bom. “Eles já têm menos fluido espinhal do que deveriam, e então você vai perfurar seu saco Tecal e tirar mais fluido espinhal e isso realmente piora toda a situação. Às vezes, os pacientes podem realmente descompensar se isso ocorrer”, disse ela.

em Vez disso, as melhores ferramentas de diagnóstico seria uma ressonância magnética do cérebro com e sem contraste e uma ressonância magnética da coluna vertebral, sem contraste. Ela também recomendou procurar uma consulta com um neurologista devido ao complicado algoritmo de diagnóstico e tratamento.

seu último exemplo de cefaleia de bandeira vermelha também destacou a importância da colaboração entre as especialidades. A gravidez está associada a dores de cabeça secundárias, especialmente em mulheres com histórico de enxaqueca. “Pacientes com enxaqueca que engravidam estão realmente em maior risco de coisas como eclâmpsia ou trombose venosa do seio cerebral, provavelmente relacionadas à disfunção endotelial que ocorre em pessoas com enxaqueca”, disse o Dr. Starling.

o diagnóstico, é claro, requer testes, mas algumas modalidades padrão, incluindo contraste, são contra-indicadas em mulheres grávidas. “Felizmente, Existem alguns estudos que podemos fazer, especialmente no segundo e terceiro trimestres da gravidez, que são seguros, incluindo uma ressonância magnética não-convencional do cérebro, um MRA da cabeça, um MRV da cabeça e uma punção lombar”, disse o Dr. Starling. “O radiologista usará apenas imagens de tempo de voo para ver os vasos sanguíneos. … Ainda pode ser feito, se você apenas falar com seu radiologista.”

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