abordare inovatoare pentru cistita interstițială: pesarii vaginali Diazepam încărcat–un studiu preliminar

rezumat

durerea vezicii urinare este o tulburare caracteristică a cistitei interstițiale. Diazepamul este bine cunoscut pentru activitatea sa antispasmodică în tratamentul hipertonului muscular. Scopul acestei lucrări a fost de a dezvolta și caracteriza pesarii vaginali ca un sistem de administrare intravaginală a diazepamului pentru tratamentul cistitei interstițiale. În special, a fost comparată performanța a două tipuri de formulări, cu și fără beta-glucan. În special, au fost raportate prepararea pesarilor, conform Protocolului de farmacopee modificat, configurarea metodei analitice pentru determinarea diazepamului, evaluarea pH-ului, profilul de dizolvare și testul de fotostabilitate. Rezultatele au arătat că protocolul modificat a permis obținerea unor pesari vaginali optimi, fără bule de aer, cu consistență și manipulare bună și cu profiluri de pH bune. Pentru determinarea cantității de diazepam s-au obținut curbe de calibrare cu coeficienți de corelație buni, prin metoda spectrofotometrică, utilizând pesarii placebo ca matrice cu adăugarea soluției standard de diazepam. Această metodă a fost demonstrată sensibil și precis pentru a determina cantitatea de medicament în loturi. Profilurile de dizolvare au arătat o eliberare completă de diazepam imediat după 15 minute, chiar dacă pesarii beta-glucan au eliberat medicamentul mai treptat. În cele din urmă, a fost evaluată o posibilă fotodegradare a medicamentului după expunerea vizibilă UV exacerbată.

1. Introducere

cistita interstițială (IC), cunoscută și sub numele de sindromul vezicii urinare dureroase, este o tulburare cronică a vezicii urinare de cauză necunoscută, cu simptome de durere, presiune sau disconfort legate de vezică și, de obicei, însoțită de o nevoie frecventă și urgentă de a urina zi și noapte . Durerea sau disconfortul este cel mai important și debilitant simptom al acestei tulburări. Poate fi experimentat ca disconfort sau sensibilitate sau iritație sau senzație de arsură în vezică, sub formă de spasme în sau în jurul vezicii urinare, sau înjunghiere sau arsură durere vaginală sau pur și simplu o senzație de presiune asupra sau în vezică sau o senzație de plinătate chiar și atunci când există doar puțină urină în vezică. Durerea IC poate proveni nu numai din vezică, ci și din mușchii, nervii din apropiere și chiar durerea menționată din alte părți ale corpului . Cu timpul, majoritatea pacienților învață diferența subtilă a simptomelor dintre o erupție IC cauzată de iritarea directă a vezicii urinare (adică., dieta) față de un spasm muscular (adică sex, conducerea într-o mașină etc.). Iritarea peretelui vezicii urinare are tendința de a crea mai mult o durere ascuțită și intensă. Spasmele musculare ale podelei pelvine creează o senzație de arsură mai profundă și mai grea, care poate face șederea mai incomodă. Durerea nervoasă poate fi mai electrică, mai caldă sau mai arzătoare în natură. Fiecare sursă potențială de durere are propriile simptome și tratamente.

în ciuda tuturor cercetărilor și studiilor care au fost efectuate, încă nu a fost găsită nicio posibilitate de vindecare a acestei boli și nici nu există un singur medicament care să fie eficient la toți pacienții. Cu toate acestea, există multe opțiuni diferite de încercat. Tratamentul IC ar trebui să se concentreze pe durere și simptome urologice, cum ar fi urgența și frecvența. Cu toate acestea, gestionarea durerii ar trebui să joace un rol important . Dacă durerea este foarte severă și nu răspunde la tratamentul standard, poate fi recomandabilă o trimitere la Clinica de durere.

de fapt, pentru terapia durerii au fost administrate multe clase de medicamente. Benzodiazepinele (BZD) sunt considerate a fi tratamentul de alegere pentru gestionarea acută a durerii severe. BZD-urile au un debut rapid de acțiune odată livrate în sistemul nervos central și sunt sigure . Diazepamul, în special, este o benzodiazepină cu acțiune îndelungată, cu proprietăți anticonvulsivante, anxiolitice, relaxante musculare sedative și amnezice. Cu toate acestea, are o durată scurtă de acțiune și trebuie administrat intravenos sau rectal. În special, absorbția după administrarea orală a comprimatelor este de obicei mai lentă decât după administrarea parenterală sau rectală . În schimb, formele de dozare destinate administrării rectale nu trebuie să provoace iritații, ar trebui să prezinte o bună retenție în regiunea inferioară a intestinului gros și ar trebui să fie suficient de adecvate pentru a fi acceptate de pacient.

conform acestor considerații, Balkis a studiat eliberarea diazepamului din diferite baze de supozitoare convenționale și goale și a concluzionat că cele mai bune rezultate au fost obținute folosind glicerol-gelatină și glicerol-PEG1540 ca baze solubile în apă .

în prezent, unii medici prescriu supozitoare sau tablete de diazepam vaginal (Valium) pentru a ajuta la ameliorarea durerii disfuncției podelei pelvine, cistitei interstițiale, durerii vulvare și durerii sexuale. Acest lucru provoacă mai puțină somnolență ca efect secundar decât valiul oral, dar totuși poate produce sedare ușoară . Doza este de obicei 5-10 mg Valium compus (într-o bază de parafină), începând o dată pe noapte și titrarea. O cale alternativă la administrarea rectală a diazepamului poate fi considerată calea intravaginală, pentru a lua în considerare tratamentul adjuvant al durerii vezicii urinare în cistita interstițială. Având în vedere toate faptele menționate mai sus, pesarii vaginali încărcați cu diazepam au fost formulați și caracterizați pentru a propune o abordare terapeutică inovatoare pentru simptomele dureroase, caracteristicile cistitei interstițiale .

în special, pesarii vaginali încărcați cu diazepam, descriși în acest studiu, au fost formulați cu adaos de beta-glucan ca excipient activ. Conform literaturii de specialitate, beta-glucanul previne și tratează mucozita prin vindecarea rănilor și reorganizarea țesuturilor, iar acest aspect este foarte interesant, deoarece pacienții afectați de cistită interstițială prezintă un țesut mucos deteriorat cu ulcerații.

2. Materiale și reactivi

diazepam pulbere (DZP) a fost furnizat de FIS-SPA (Italia); au fost achiziționate pelete de glucan (cm-glucan granulat, SD = 0,85) și gelatină (dimensiunea ochiurilor 20, lotul 4767), respectiv de la Mibelle Biochemistry și Lapi-gelatină s.p.A. diazepamul a fost obținut cu autorizație oficială. Toate celelalte materiale au fost de grad analitic.

2.1. Pregătirea pesarilor vaginali DZP

pesarii vaginali încărcați au fost preparați prin hidratarea gelatinei în apă peste noapte. Gelatina a fost incalzita intr-o baie termala cu ultrasunete, la 85 centi C, pana la fuziunea completa. În același timp, glicerolul și soluția apoasă de glucan au fost încălzite separat (la 85 C) și, în final, amestecate împreună. amestecul de glucan-glicerol a fost adăugat la gelatina topită și agitat viguros pentru a obține o formulare omogenă. În cele din urmă, s-a adăugat pulbere DZP, iar formularea obținută a fost sonicată și turnată în matrițe. Pesarii Placebo au fost, de asemenea, pregătiți cu aceeași procedură fără dependență de DZP. Placebo și pesarii încărcați au fost pregătiți conform Farmacopeei Europene (ediția a 7-a). Toate loturile, placebo și încărcate, au fost păstrate la 4 C, și au fost preparate în trei exemplare.

în tabelul 1 a fost raportată compoziția loturilor.

2.2. Conținutul de droguri în pesarii vaginali

conținutul DZP a fost determinat folosind tehnica spectrofotometrică prin metoda standard externă. Analiza a fost realizată cu spectrofotometru vizibil UV (Spectrofotometru UV-Vis Agilent 8453). Curba de calibrare a fost obținută prin luarea în considerare a probelor placebo și a cinci concentrații diferite programate de DZP (6,40-87,06 hectolitri/mL).

pesarul încărcat (3,6 g) a fost transferat în flacon și s-au adăugat 4 mL de etanol absolut, iar flaconul a fost plasat în baia cu ultrasunete la 37 C până la înmuierea completă. Probele au fost agitate la 600 rpm timp de 15 minute pentru a permite precipitarea gelatinei, iar apoi 1 mL de suspensie, transferat într-un microtub, a fost centrifugat la 14.000 rpm, la 24 centimetric C timp de 10 minute pentru a asigura separarea gelatinei de fundul microtuburilor.

testul Colorimetric a fost efectuat prin adăugarea a 0,5 mL supernatant, 1 mL acid 3,5-dinitrobenzoic și 0,5 mL hidroxid de sodiu 7 m . Absorbția eșantionului a fost măsurată la 530 nm.

2.3. Evaluarea distribuției DZP în formulări încărcate

pentru a evalua distribuția omogenă a medicamentului în pesari, au fost colectate diferite părți ale fiecărui eșantion: bază, corp și vârf. În special, 1,2 g din fiecare parte au fost adăugate la etanolul absolut. Analiza spectrofotometrică a fost determinată prin protocolul experimental descris mai sus.

2.4. Evaluarea pH-ului formulărilor vaginale

toate probele, încărcate și placebo, au fost înmuiate în 2 mL soluție tampon fosfat, pH 4,2 la 37 CTC.după orele programate (15, 60 minute și 4, 6, 24 ore) au fost efectuate măsurători ale pH-ului pentru a evalua posibila modificare a mediului de incubație a pH-ului.

2.5. Studiul de eliberare in Vitro

în laboratorul nostru, a fost realizat un aparat de testare in vitro modificat în mod corespunzător (Figura 1) pentru a simula condițiile intravaginale și pentru a discrimina performanța formulării. În acest scop, flacoanele au fost alocate rotorului proiectat adecvat pentru a garanta mișcarea planetariului. În special, flacoanele au fost fixate pe rotor conic cu un unghi bine definit. Experimentul s-a desfășurat într-o baie de apă, la numărul C.

Figura 1

aparate cu eliberare in vitro: instrument la mișcare de rotație pentru a simula stresul mecanic într-un mediu vaginal.

pesarii încărcați (3,6 g) au fost turnați într-un flacon de sticlă în prezența tamponului fosfat pH 4,2 (2 mL) expus la viteză la 37 rpm. La orele programate(2, 5, 7, 15, 25, și 35 minute) faza lichidă a fost retrasă și agitată timp de câteva minute pentru a garanta dispersia completă a diazepamului. Analizele de eliberare a medicamentului au fost efectuate prin metoda spectrofotometrică raportată mai sus. În special, 1 mL de etanol absolut a fost adăugat la 0,5 mL de probă lichidă. După agitare și centrifugare, 0,5 mL de supernatant a fost extras pentru a efectua testul colorimetric. Alicote retrase au fost analizate spectrofotometric la 530 nm (Spectrofotometru UV-Vis Agilent 8453). Toate experimentele au fost efectuate în trei exemplare și au fost prezentate valori medii.

2.6. Studiul de fotostabilitate

Diazepam, conform Farmacopeei Europene ediția a 7-A, este fotosensibil. Din acest motiv, pesarii au fost supuși luminii solare artificiale de către Suntest XLS +II (Atlas).

testul a fost efectuat pentru a evalua posibila interacțiune dintre ambalaj și formulare. Probele au fost menținute în matriță (ambalaj primar) sau în sticlă (ambalaj de fabricație).

la sfârșitul studiului, probele din Suntest au fost comparate cu standardele păstrate la temperatura camerei.

instrumentul a fost configurat conform procedurii europene standard și Exact la următorii parametri: timp: 4 ore corespunzând la 192 ore lumină solară, controlul iradierii: 300-800 nm, iradiere W / m2: 750, Temperatura camerei: 35 C, Negru Temperatura Standard (BST): 45 C.

3. Rezultate și discuții

diazepamul este o benzodiazepină activă pe termen lung, cu mai multe proprietăți, cum ar fi anticonvulsivant, anxiolitic, relaxant muscular sedativ și amnezic, dar este administrat și în tratamentul insomniei, convulsiilor febrile, statusului epileptic și simptomelor de sevraj la alcool. Poate fi administrat pe diferite căi: Oral, injecții IV, soluții rectale, geluri rectale și supozitoare. Cu toate acestea, calea orală și IV, deși constituie un mod simplu și rapid de administrare, prima prezintă o absorbție neregulată și mai lentă, a doua, în schimb, este legată de prezența personalului medical. Pe baza acestor ipoteze și a conștientizării faptului că o formulare topică, cum ar fi supozitoarele și pesarii vaginali, ar putea avea o absorbție promptă și o intrare rapidă în sistemul nervos central, o echipă de experți de urologi au propus pesarii vaginali încărcați cu diazepam, ca formă practică, eficientă și lipsită de efecte secundare în tratamentul cistitei interstițiale. Cu toate acestea, a fost luată în considerare o doză mai mică de medicament, deoarece Comitetul bioetic local a subliniat cerința, într-o fază clinică i, de a începe cu o doză mică pentru a asigura titrarea haematică a medicamentului, evaluarea și monitorizarea efectelor sale clinice și secundare.

conform Farmacopeei, au fost luate în considerare și înființate două formulări diferite de pesari cu și fără beta-glucan. Beta-glucanul este o polizaharidă cu profil terapeutic semnificativ. Proprietățile antioxidante, antiinflamatorii și de vindecare a rănilor au fost atribuite acestei polizaharide, iar acest lucru reprezintă rațional științific cu privire la utilizarea sa în formularea pesarilor vaginali.

cistita interstițială se caracterizează, de fapt, prin modificări ale peretelui vezicii urinare cu înroșiri și ulcerații pe care beta-glucanul le-ar putea vindeca. Cu toate acestea, beta-glucanul contribuie, de asemenea, pentru a da mai multă consistență formulării.

numeroși parametri experimentali permit obținerea formulărilor vaginale standardizate și reproductibile: temperatura de hidratare și timpul de gelatină, timpul de Sonicare, temperatura de fabricație, adăugarea de diazepam și depozitarea pesarului. Configurarea formulărilor preparate a fost efectuată în conformitate cu condițiile de proces raportate în tabelul 2.

faza de configurare evaluarea parametrilor
temperatura de aproximativ 75 centi C garantează o fuziune completă a tuturor excipienților și absența agregatelor
Manufacturing Sonicare evită formarea bulelor de aer (Figura 2(a)) contribuind la obținerea unei dispersii omogene de diazepam pulbere în matrice topită
umplerea mucegaiului a fost efectuată prin echilibru analitic pentru a uniformiza conținutul de masă la aproximativ 3,6 grame
depozitare pesarii nu trebuie expuși la lumina solară și trebuie depozitați la 4 CTC pentru a păstra activitatea diazepamului
Tabelul 2
parametrii procesului de formulare în faza de fabricație și depozitare.

sistemele vaginale, propuse aici, deși simple de reprodus, au fost caracterizate dintr – o matrice din ce în ce mai complexă: o cantitate mică de diazepam este suspendată într-un amestec de gelatină, apă, glicerină sau/și beta-glucan. În consecință, formulatorul trebuie să se ocupe de două aspecte critice: medicamentul nu este distribuit omogen în matrice, datorită solubilității sale moderate în matricea de bază. Al doilea aspect este că este dificil să se determine cantitatea exactă de prezent activ în formulare.

în Figura 2, s-au raportat pesari, obținuți cu și fără adaos de beta-glucan. Imaginile arată cum diferite formulări ar putea părea aparent similare datorită prezenței gelatinei, care conferă o culoare transparentă și galbenă caracteristică loturilor. Cu toate acestea, este posibil să se observe, în al doilea lot, mai multe bule de aer.

în cele din urmă, este important de subliniat faptul că pentru toate loturile a fost înregistrată o pierdere de apă, corelată cu stocarea temperaturii. A fost emis ipoteza unui schimb de vapori de apă între matrice și mediu.

3.1. Conținutul de droguri în pesarii vaginali

pentru a evalua diazepamul încărcat în pesari, a fost stabilită o metodă spectrofotometrică. Metoda propusă pentru determinarea activă în tablete și fiole a fost adaptată corespunzător formulărilor vaginale. Conform acestei metode colorimetrice, diazepamul produce un produs intens de culoare roșie atunci când reacționează cu acidul 3,5-dinitrobenzoic în mediu alcalin. Complexul roșu se numește complexul Meisenheimer, iar reacția se numește reacția Janovsky .

au fost montate trei curbe de calibrare diferite. În figurile 3(a) și 3(b) soluții standard de diazepam și soluție standard au fost comparate mai multe loturi placebo (loturi a sau loturi B). Prin compararea curbelor este posibil să se observe că matricea, realizată din gelatină, beta-glucan și glicerină, este capabilă să interfereze cu determinarea diazepamului. De fapt, în ambele figuri, profilurile curbelor nu sunt paralele, dar tind să se încrucișeze. Mai mult, curbele, cu adaosuri standard la pesari, prezintă coeficienți de corelație mai sus, respectiv 0,9954 și 0,9937.

curbele de calibrare sunt aplicate pentru a determina încărcarea diazepamului: Tabelul 3 raportează procentul de medicament din loturile de gelatină și beta-glucan, arătând, respectiv, supra și subestimarea medicamentului. În primul caz, pierderea de apă și excipienți, având în vedere faza de fabricație și depozitare, explică un procent mai mare de diazepam. Pe de altă parte, cea mai mică din probele de beta-glucan ar putea fi explicată prin ipoteza că structura polizaharidelor leagă medicamentul.

procent Diazepam încărcat uniformitatea conținutului (%)
sus Central jos
lot de gelatină 32% 31% 37%
serie de Beta-glucan 33% 33% 34%
Tabelul 3
eficiența încărcării (%) și evaluarea distribuției diazepamului în loturile de gelatină și beta-glucan.

diazepamul este un medicament insolubil în apă, iar încorporarea acestuia în formularea vaginală depinde de procesul de preparare. Pentru a obține o încărcare optimă a diazepamului, au fost luați în considerare mai mulți factori, cum ar fi excipienții și parametrii procesului. În special, s-a observat că 2% din beta-glucan crește vâscozitatea masei topite și, prin urmare, garantează o distribuție omogenă a pulberii de diazepam. După cum este raportat în tabelul 3, de fapt, pesarii de gelatină prezintă un procent mai mare de diazepam pe fundul lor datorită tendinței de precipitare a medicamentelor. Acest efect ar putea fi legat de vâscozitatea scăzută a acestui tip de formulare.

după adăugarea de droguri, Sonicare este unul dintre principalii parametri de proces care contribuie la evitarea formării agregatelor de droguri și pentru a asigura o bună distribuție de droguri.

3.2. evaluarea pH-ului formulărilor vaginale

potrivit multor cercetători și clinicieni, modularea neuronală și transmiterea durerii în IC sunt accentuate de stimularea directă în medii cu pH scăzut. Într-adevăr, în ultimii 20 de ani sau mai mult, agenții de alcalinizare în gestionarea simptomelor asemănătoare cistitei au fost utilizați cu rezultate bune. Cu toate acestea, recent, mai multe studii au reevaluat relația dintre pH–ul urinar și simptomele cistitei, concluzionând că nu există nicio relație între ele pentru un pH cuprins între 5,0-8,0. Astfel, în lumina discuțiilor științifice anterioare, este extrem de important, în faza preclinică, să se determine modificările pH-ului formulării topice în timpul dezagregării lor.

în Figura 4 sunt raportate valorile pH-ului mediului de incubație al pesarilor. Din cifre este evident că pH-ul tuturor formulărilor menține, imediat după 15 minute, valori la ~5. Aceste valori slab acide sunt atribuite gelatinei, obținute din hidroliza alcalină. Într-adevăr, aceleași cifre arată un profil constant până la 24 de ore.

Figura 4

evaluarea pH-ului loturilor de pesar la orele programate, incubate în tampon fosfat 4.2.

3.3. Studiul de eliberare in Vitro a diazepamului din Pesari

studiul de eliberare In vitro a fost realizat folosind tampon fosfat pH 4.2 ca mediu preliminar de dizolvare pentru a simula pH-ul fiziologic al mediului vaginal.

profilurile de eliberare a diazepamului din pesarii vaginali sunt prezentate în Figura 5. După cum se poate observa din cifre, loturile de beta-glucan și gelatină eliberează complet medicamentul la 15 și, respectiv, 25 de minute. În special, pesarii de gelatină eliberează aproximativ 40% diazepam imediat după 2 minute față de aproximativ 8% din probele de beta-glucan. Figura 5 demonstrează, de asemenea, că, probabil datorită mecanismului de includere a medicamentului în rețeaua polizaharidică, beta-glucanul permite o eliberare treptată a medicamentului din matrice conform discuției anterioare. Mai mult, după realizarea platoului, loturile de gelatină se mențin la un profil ridicat (~100%), în timp ce cele beta-glucan prezintă valori în scădere (80%), probabil datorită unei interacțiuni medicament-polizaharidă presupusă.

Figura 5

profiluri de eliberare cumulativă de Diazepam în fosfat tampon pH 4.2.

profilurile de eliberare a medicamentelor sunt convenite cu testul de dezagregare anterior (datele nu au fost raportate). De fapt, pesarii beta-glucan se dezagregează complet la 30 de minute, cu 10 minute mai mult decât cei din gelatină.

3.4. Recent a fost raportat studiul de fotostabilitate

fotosensibilitatea asociată cu benzodiazepinele . Ghidul tripartit armonizat ICH 10 și recentul proiect de orientare FDA afirmă că testarea luminii ar trebui să facă parte integrantă din testul de stres. Prin urmare, este interesant să se testeze stabilitatea condițiilor de stres fotochimic diazepam. Gallardo și colab. a observat că, după expunerea la lumină, s-au format produse de degradare. Pe baza acestor considerente, toate formulările vaginale au fost supuse iradierii UV-vizibile pentru a verifica efectul de screening al mucegaiului asupra pesarului și, deci, asupra medicamentului.

după cum se poate observa în tabelul 4, independent de tipul lotului, toate probele depuse în condiții accelerate și depozitate în matriță, acestea prezintă o scădere a cantității de medicament datorită puterii de degradare a iradierilor asupra diazepamului, dar și datorită unei posibile interacțiuni diazepam-ambalaj. În farmacopee se raportează că clorura de polivinil, atunci când este un constituent al ambalajului perfuzabil, ar putea interacționa cu diazepamul și, prin urmare, îl poate adsorbi.

stare standard condiții accelerate
eșantion de gelatină formulare
în Matriță polimerică
formulare în sticlă (eșantion standard)
probă Beta-glucan formulare în Matriță polimerică
formulare în sticlă (standard eșantion)
Tabelul 4
Fotodegradarea diazepamului după expunerea la raze UV: cantitatea procentuală de medicament în loturi depozitate în mucegai și în loturi depozitate în recipientul de fabricație (sticlă borosilicată).

în cele din urmă, este interesant de subliniat faptul că probele de beta-glucan și-au menținut structura și forma la sfârșitul testului, în schimb, pesarii de gelatină apar complet fuzionați, probabil din cauza lipsei agentului de textură, ca beta-glucan. Acest lucru confirmă faptul că polizaharida garantează o consistență și o eliberare lentă a medicamentului din formulare, observată mai sus.

4. Concluzii

în acest studiu, un medicament interesant insolubil în apă pentru vindecarea durerii vezicii urinare în terapia cistitei interstițiale a fost încărcat într-o formulare topică, simplu de administrat și fără efecte secundare asupra sistemului central.

în alternativă la formula clasică raportată la Farmacopeea oficială, această lucrare sugerează pesarii vaginali cu adaos de polizaharide cu proprietăți terapeutice și tehnologice notabile. Alegerea adăugării de polizaharide pare să contribuie cu succes la realizarea manipulării pesarilor cu caracteristici organoleptice bune, atunci când medicamentul este distribuit omogen într-o matrice.

mai mult, aparatul de testare a eliberării medicamentelor, proiectat în laboratoarele noastre, permite simularea stresului mecanic într-un mediu vaginal. În special, acest aparat prezintă avantaje diferite în ceea ce privește testul oficial. În primul rând volumul de mediu de dizolvare necesar și geometria sistemului asigură condiții in vivo. În plus, în aceste condiții, chiar și cantitatea extrem de scăzută de medicament poate fi ușor cuantificată.

în ciuda faptului că volumul mediu de dizolvare este mic, dar coerent cu literatura de specialitate, pesarii au dizolvat și au eliberat complet medicamentul în decurs de 30 de minute, garantând probabil o modificare rapidă a probelor de eficacitate farmacologică în ceea ce privește proprietățile organoleptice și eficacitatea farmacologică.

rezultatele promițătoare obținute în acest studiu reprezintă oportunitatea de a dezvolta un studiu clinic, atunci când este posibilă evaluarea eficacității sale terapeutice la pacienții cu cistită interstițială.

Conflict de interese

această lucrare, prezentată aici, nu are niciun conflict de interese.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.