Dureri de cap care ar trebui să semnaleze o atenție suplimentară

când durerea de cap nu este o migrenă? Când flutură un steag roșu, ar putea fi secundar unei alte afecțiuni, potrivit Amaal J. Starling, MD.

Dr.Starling, profesor asistent de neurologie la Clinica Mayo din Scottsdale, a revizuit aceste steaguri roșii și câteva cauze urgente ale durerii de cap în timpul conferinței Mayo Clinic Hospital Medicine 2017, desfășurată la Tucson, Arizona., în noiembrie.

„prima ta responsabilitate atunci când vezi acel pacient cu o durere de cap este de a exclude cauzele secundare”, a spus Dr.Starling. „Fiecare pacient cu dureri de cap pe care le vedeți, trebuie să aveți o abordare sistematică.”

hemoragia subarahnoidă este prima condiție de luat în considerare atunci când un pacient descrie o imagine a durerii de cap cu tunete de iStock
hemoragia subarahnoidă este prima condiție de luat în considerare atunci când un pacient descrie o durere de cap cu tunete. Imagine de iStock

ea recomandă o abordare numită SNOOP4. „Îmi place mnemonica, iar SNOOP4 este unul dintre preferatele mele, dezvoltat de mentorul meu, Dr.David Dodick. Am adaptat-o puțin”, a spus ea.

Ca Dr. Starling a explicat, S este pentru simptome sistemice, cum ar fi febra, frisoane, și pierderea în greutate sau câștig. N este pentru simptomele și semnele neurologice, „în special cele focale, cum ar fi slăbiciunea unilaterală, paralizia, amorțirea, pierderea vizuală, dificultatea de a gândi, cum ar fi greșelile la locul de muncă”, a spus ea. Primul O este pentru vârsta mai înaintată la debut (peste 50 de ani este un steag roșu), iar al doilea este pentru debutul brusc al acestui atac specific de cefalee.

” o durere de cap care atinge intensitatea maximă, 10 din 10 dureri, în mai puțin de un minut—aceasta este o urgență neurologică și cu siguranță ceva ce trebuie să provocăm în istorie”, a spus Dr.Starling. Apoi, există cele patru P: precipitații cu manevră sau efort Valsalva, postural sau pozițional, schimbare de model sau progresivă și sarcină.

cauzele durerilor de cap secundare

Dr.Starling a oferit exemple de cauze de cefalee care ar putea fi identificate, sau cel puțin suspectate, folosind SNOOP4 mnemonic, inclusiv arterita cu celule gigant (GCA). „Acest lucru se întâmplă de obicei la persoanele în vârstă, la femelele albe”, a spus ea. „Acest lucru este ridicat pe diferențialul meu pentru oricine cu o durere de cap nou-debut mai mare decât vârsta de 50 de ani.”

durerile de cap cauzate de GCA pot fi, de asemenea, marcate de prezența simptomelor sistemice. Aproximativ jumătate din timp, pacienții cu GCA au polimialgie reumatică sau claudicație a maxilarului și a limbii. Sensibilitatea scalpului este un alt simptom.

„oamenii ar putea avea un examen anormal al arterei temporale, unde există o anumită nodularitate, este delicată la atingere sau pot exista de fapt pulsații temporale absente”, a adăugat dr. Starling. Simptomele vizuale pot include vedere dublă, încețoșată sau întunecată și „desigur complicația ireversibilă a neuropatiei optice ischemice, care prezintă pierderea vederii și asta încercăm să prevenim”, a spus ea.

dacă un pacient prezintă aceste simptome, primul pas nu este diagnosticul, ci tratamentul. „Pentru că încercăm să prevenim acea complicație temută a pierderii vizuale, atunci când o suspectați, tratați-o. Nu permiteți efectuarea diagnosticului și confirmarea pentru a întârzia inițierea corticosteroizilor cu doze mari”, a spus Dr.Starling. Ea a recomandat o doză de 1 mg/kg de prednison cu o limită superioară de 60 mg/zi. unele studii au constatat, de asemenea, beneficii de aspirină cu doze mici (81 mg) pentru a preveni complicațiile ischemice craniene, a remarcat ea.

odată ce steroizi sunt prescrise, workup pentru GCA ar trebui să includă o rată de sedimentare a hematiilor (VSH), hemoleucograma completă (CBC), și proteina C reactiva (CRP) nivel. „Este important să includem un CBC și în special un CRP, deoarece până la un sfert dintre persoanele cu GCA confirmată prin biopsie pot avea de fapt un ESR normal, astfel încât CRP este de fapt un marker inflamator mai sensibil pentru GCA”, a spus Dr.Starling.

pacienții cu suspiciune de GCA ar trebui, de asemenea, să fie supuși unei biopsii a arterei temporale în termen de șapte zile de la inițierea steroizilor, a recomandat ea. „Și amintiți-vă, chiar dacă încep cu partea simptomatică, asigurați-vă că oricine efectuează biopsia efectuează și biopsii bilaterale dacă partea simptomatică este negativă. Din cauza leziunilor, vasculita nu este continuă.”

deoarece pacienții cu GCA au frecvent și o implicare vasculară mare, este necesară angiografia toracelui prin rezonanță magnetică sau tomografie cu emisie de pozitroni sau CT. „Acest lucru este important, în special pentru urmărire, deoarece persoanele care au acea implicare a vaselor mari, au nevoie de o radiografie toracică anuală de screening sau de o ecocardiogramă transtoracică, deoarece unul din cinci indivizi cu implicare a vaselor mari în GCA sfârșește cu un anevrism aortic, iar unul din 16 sfârșește cu o disecție”, a spus Dr.Starling.

dureri de cap Thunderclap

în cazul în care steagul roșu dureri de cap este debut brusc, un algoritm de diagnostic diferit este în ordine. „Care sunt 10 lucruri care provoacă dureri de cap thunderclap?”A întrebat Dr. Starling. „Hemoragie subarahnoidă. Grozav! Următorul? Hemoragie subarahnoidă. Acesta este primul lucru la care ar trebui să vă gândiți; acesta este tot drumul până la al zecelea lucru la care ar trebui să vă gândiți.”

pentru a diagnostica o hemoragie subarahnoidă, comandați o scanare CT a capului fără contrast și o puncție lombară. „Motivul pentru care doriți să faceți ambele este că există această relație de sincronizare inversă între capul CT și puncția lombară, în funcție de momentul în care a apărut hemoragia subarahnoidă și de momentul în care persoana a prezentat”, a spus ea. „În primele 24 de ore, un cap CT este foarte sensibil, după care își pierde sensibilitatea. … În primele șase ore după durerea de cap, puncția lombară nu este la fel de sensibilă; cu toate acestea, puncția lombară dincolo de 12 ore și la o săptămână și două săptămâni este într-adevăr 100% sensibilă.”

dacă rezultatele ambelor teste sunt normale, vestea bună este că pacientul probabil nu are o hemoragie subarahnoidă. Din păcate, există o mulțime de alte etiologii ale unei dureri de cap thunderclap. „Și sunt urgențe neurologice”, a spus Dr.Starling, care a împărțit potențialele cauze ale durerii de cap în vasculare și nonvasculare.

„în coloana vasculară, cea pe care o vedem foarte frecvent și este adesea ratată este sindromul de vasoconstricție cerebrală reversibilă și apoi și criza hipertensivă, disecția arterei cervicale, precum și tromboza venoasă cerebrală și accidentul vascular cerebral”, a spus ea. Cauzele potențiale nonvasculare includ meningita, sinuzita (în special sfenoidul) și hipotensiunea intracraniană spontană.

” trebuie să faceți imagistică neurovasculară, astfel încât să puteți exclude toate cauzele vasculare și nonvasculare diferite”, a spus Dr.Starling. Aceasta poate include RMN, angiografie prin rezonanță magnetică (MRA), venografie prin rezonanță magnetică (MRV) sau angiografie CT sau scanări venografice dacă celelalte teste nu sunt disponibile imediat.

aceste scanări pot dezvălui modele vasculare, cum ar fi „margele pe un șir”, care indică sindromul de vasoconstricție cerebrală reversibilă (RCVS). Primul pas în tratamentul RCVS este retragerea oricăror medicamente serotoninergice, a recomandat Dr.Starling. „De asemenea, obțineți un istoric al oricărui abuz de droguri, deoarece marijuana și cocaina pot fi asociate cu RCVS”, a spus ea.

pacienții trebuie tratați cu un blocant al canalelor de calciu. „Împrumutând din literatura și dovezile hemoragiei subarahnoide, folosim nimodipină, care nu este de fapt aprobată de FDA pentru tratamentul RCVS, dar nu am efectuat de fapt niciunul în tratamentul RCVS”, a spus ea.

partea dificilă este să ne asigurăm că pacienții nu devin hipotensivi. „Deci, doriți să rulați fluide IV în același timp, le dați și blocantul canalelor de calciu IV”, a spus Dr.Starling. O altă capcană pentru a evita este tratamentul cu steroizi, care a fost asociat cu rezultate mai rele de la RCVS.

„există o altă entitate care are exact aceeași imagistică și aceasta este vasculita SNC. … În vasculita SNC, tratamentul inițial este cu corticosteroizi”, a spus Dr.Starling. Pentru a diferenția cele două, acordați atenție simptomelor raportate de pacienți. „Rcvs-thunderclap-debut dureri de cap pentru prezentarea clinică. Vasculita SNC—durerea de cap va fi difuză, subacută, insidioasă, progresivă.”

cele două condiții se pot distinge și prin rezultatele unei puncții lombare. „Dacă efectuați o puncție lombară în RCVS, 90% din timp va fi complet normal. În vasculita SNC, va fi o imagine inflamatorie, 90% din timp”, a spus ea.

când nu puncția

o puncție lombară este un instrument bun de diagnosticare pentru unele cauze ale durerii de cap, dar pentru altele, poate înrăutăți situația. Dr. Starling a oferit cazul unui pacient care a avut o durere de cap progresivă zilnică care s-a agravat pe tot parcursul zilei și cu tuse, țipete sau stres.

pacientul s-a dovedit a avea hipotensiune intracraniană spontană, astfel încât ordonarea unei puncții lombare nu ar fi fost bună. „Ei au deja mai puțin lichid spinal decât ar trebui, iar apoi le veți perfora sacul thecal și veți scoate mai mult lichid spinal și asta face ca întreaga situație să se înrăutățească. Uneori, pacienții se pot decompensa dacă se întâmplă acest lucru”, a spus ea.

în schimb, cele mai bune instrumente de diagnostic ar fi un RMN al creierului cu și fără contrast și un RMN al coloanei vertebrale fără contrast. De asemenea, ea a recomandat căutarea unui consult cu un neurolog datorită algoritmului complicat de diagnostic și tratament.

ultimul său exemplu de cefalee cu steag roșu a evidențiat, de asemenea, importanța colaborării între specialități. Sarcina este asociată cu dureri de cap secundare, în special la femeile cu antecedente de migrenă.

„pacienții cu migrenă care rămân gravide prezintă de fapt un risc mai mare de eclampsie sau tromboză venoasă sinusală cerebrală, probabil legată de disfuncția endotelială care apare la persoanele cu migrenă”, a spus Dr.Starling.

diagnosticul necesită, desigur, testare, dar unele modalități standard, inclusiv contrastul, sunt contraindicate la femeile gravide.

„din fericire, există câteva studii pe care le putem face, în special în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, care sunt sigure, inclusiv un RMN necontrast al creierului, un MRA al capului, un MRV al capului și o puncție lombară”, a spus Dr.Starling. „Radiologul va folosi doar imagistica timpului de zbor pentru a vedea vasele de sânge. … Se poate face în continuare, dacă vorbești doar cu radiologul tău.”

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.