Oferind acidului Valproic o prioritate mai mare la pacienții bipolari

am citit cu interes articolul lui David N. Osser, MD, „acidul Valproic: suprasolicitat în tulburarea bipolară?”. Alți autori au făcut excepție de la abordarea similară a Ghidului Bipolar al Institutului Național pentru sănătate și excelență (NICE) față de acidul valproic (VPA), și anume evitarea acestui medicament la femeile cu potențial fertil.1,2 într-adevăr, considerăm că acordarea APV unei priorități atât de scăzute pentru toți pacienții cu tulburare bipolară pare a fi un răspuns excesiv la limitările APV, deoarece acest medicament poate fi eficient și bine tolerat la bărbați, precum și la femei care nu au potențial fertil (în special la femei foarte tinere sau mai în vârstă). Desigur, APV trebuie să aibă o prioritate extrem de scăzută la femeile cu potențial fertil din cauza riscurilor importante ale întârzierilor neurodezvoltării și ale ovarului polichistic. Articolul subliniază în mod corect acest fapt; cu toate acestea, nu se observă informații atenuante, cum ar fi tratamentele pentru acestea din urmă includ contraceptive hormonale.

articolul a declarat că ultimele 2 studii VPA au fost negative, iar VPA are o dimensiune mică a efectului în mania acută.3-5 cu toate acestea, chiar dacă ultimele 2 studii controlate au fost negative, probabil din cauza limitărilor metodologice, divalproex sodium și divalproex sodium extended release sunt în prezent aprobate de FDA pentru tratamentul maniei acute în monoterapie, având în vedere eficacitatea demonstrată de rezultatele anterioare la adulți.6,7 în plus, 1 studiu negativ din punct de vedere al eficacității a fost pozitiv din punct de vedere al siguranței (mai degrabă decât al eficacității) la copii și adolescenți.8

articolul a subliniat în mod corect că VPA nu a fost aprobat de FDA pentru tratamentul de întreținere bipolar. Cu toate acestea, acest lucru s-ar fi putut datora designului „neîmbogățit” (pentru răspunsul valproat acut) al studiului de întreținere bipolară VPA.9 într-adevăr, APV poate fi un tratament bipolar eficient de întreținere dacă se utilizează un design „îmbogățit” (pentru răspunsul valproat acut).10 poate fi dificil să se conecteze logica la statutul de aprobare FDA a medicamentelor, deoarece mai multe antipsihotice de a doua generație (SGA) au fost deja aprobate de FDA pentru a adăuga la VPA (sau litiu) în tratamentul de întreținere bipolară rezistent la medicamente. În plus, lurasidona a fost aprobată de FDA pentru a adăuga la VPA (sau litiu) în depresia bipolară acută rezistentă la tratament.

piesa a remarcat faptul că câteva studii mici (4 studii cu 142 de participanți) au fost în concordanță cu eficacitatea VPA în depresia bipolară acută.11,12 cu toate acestea, în absența stimulentelor economice, este puțin probabil să se întreprindă un studiu VPA mai amplu privind depresia bipolară acută.

VPA poate fi mai eficace decât litiul în mania bipolară cu disforie.13 acesta este un aspect important, având în vedere importanța stărilor mixte bipolare în DSM-IV-TR14 și importanța emergentă a depresiei mixte în DSM-5.0.15

studiile Head-to-head sugerează o creștere în greutate mai mare cu valproat comparativ cu olanzapină, după cum se menționează în articol. Cu toate acestea, olanzapina (chiar și în asociere cu fluoxetina) a fost evitată pe scară mai largă decât valproatul, din cauza riscurilor de creștere în greutate și a anomaliilor metabolice.

articolul afirma că suicidalitatea (suicidul sau tentativa de suicid) a fost de două ori mai probabilă cu VPA față de controale. Cu toate acestea, această afirmație este problematică dacă litiul (care are efecte anti-suicid) este agentul de control. Chiar și în comparație cu placebo, numărul evenimentelor de sinucidere a fost prea mic pentru a permite orice concluzie cu privire la efectul VPA asupra suicidalității. Cu toate acestea, FDA a inclus un avertisment de suiciditate anticonvulsivantă pentru valproat și alte anticonvulsivante (inclusiv carbamazepina).Carbamazepina pare a fi o opțiune slabă pentru femeile cu potențial fertil, deoarece implică, de asemenea, teratogenitate (inclusiv spina bifida) și are interacțiuni medicamentoase multiple (inclusiv interferarea cu eficacitatea contraceptivelor hormonale).16-18

disfuncția hepatică și, mai puțin frecvent, pancreatita, trombocitopenia și ovarele polichistice sunt alte probleme semnificative cu efectele adverse ale APV, așa cum se explică în articol. Deși acest lucru este adevărat, se clarifică, de asemenea, în care VPA trebuie evitată cu atenție—femeile cu potențial de naștere, pacienții cu trombocite scăzute și transaminazele hepatice peste dublul limitei superioare a normalului.

articolul a afirmat corect că VPA a fost utilizat pe scară largă în tratamentul tulburării bipolare și, de fapt, într-un raport multicentric publicat recent, inclusiv pacienții americani (Stanford) și italieni (Milano) cu tulburare bipolară, a fost cel mai frecvent stabilizator individual de dispoziție (33% din eșantionul total). În special, utilizarea individuală a VPA a fost mai mare la Milano decât la Stanford atât pentru pacienții cu BDI (44,4% față de 35,9%), cât și pentru BDII (26,9% față de 11,3%); pacienții cu BDI au avut rate semnificativ mai mari de a lua VPA comparativ cu cei cu BDII (40,1% față de 17,5%).19

deși VPA are utilitate în tulburarea bipolară, suntem de acord că clinicienii ar trebui să se gândească la litiu, antipsihotice de a doua generație, lamotrigină și carbamazepină în mod vizibil în selectarea medicamentelor pentru pacienții cu tulburare bipolară.

Dr.Dell ‘ Osso este profesor asociat de psihiatrie la Universitatea din Milano și Director al Clinicii de Psihiatrie a Ospedale Luigi Sacco-Polo Universitario din Milano, Italia. De asemenea, este consilier științific la Departamentul de Psihiatrie și științe comportamentale al Universității Stanford și Co-președinte al Colegiului Internațional al tulburărilor spectrului obsesiv-compulsiv (ICOCS). Dr. Macellaro este rezident în psihiatrie la Universitatea din Milano. Dr. Ketter este profesor de psihiatrie și științe comportamentale și fondator și șef al Clinicii de tulburare bipolară de la Universitatea Stanford.

1. Curtis D, Kerr M. recomandările NICE pentru tratamentul cu valproat sunt inutile. Br J Psihiatrie. 2005;186:447.

2. Vasudev K, mied A. utilizarea valproatului la femeile cu potențial fertil: orientări bipolare pre – și post-Nisa. Arch Femei Ment Sănătate. 2010;13(4):371-2.

3. Kowatch RA, Scheffer RE, Monroe e, Delgado S, Altaye M, Lagory D. Studiu controlat cu Placebo al acidului valproic versus risperidonă la copii cu vârsta cuprinsă între 3-7 ani cu tulburare bipolară I. J Copil Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(4):306-13.

4. Hirschfeld RM, Bowden CL, Vigna NV, Wozniak P, Collins M. Un studiu randomizat, controlat cu placebo, multicentric al divalproex sodium extended-release în tratamentul acut al maniei. J Clin Psihiatrie. 2010;71(4):426-32.

5. Bowden CL, Davis J, Morris D, Swann A, Calabrese J, Lambert M, și colab. Dimensiunea efectului măsurilor de eficacitate comparând divalproex, litiu și placebo în mania acută. Deprimă Anxietatea. 1997;6(1):26-30.

6. Bowden CL, Brugger AM, Swann AC, Calabrese JR, Janicak PG, Petty F, Dilsaver SC, Davis JM, Rush AJ, Small JG, și colab. Eficacitatea divalproex vs litiu și placebo în tratamentul maniei. Grupul De Studiu Depakote Mania. JAMA. 1994 iunie 15; 271 (23): 1830.

7. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, și colab. Un studiu randomizat, controlat cu placebo, multicentric al divalproex sodium extended release în tratamentul maniei acute. J Clin Psihiatrie. 2006;67(10):1501-10.

8. Wagner KD, Redden L, KOWATCH RA, Wilens TE, Segal S, Chang K, și colab. Un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, cu eliberare prelungită divalproex în tratamentul tulburării bipolare la copii și adolescenți. J Am Acad Copil Adolesc Psihiatrie. 2009;48(5):519-32.

9. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, Gyulai L, Wassef a, Petty F și colab. Un studiu randomizat, controlat cu placebo, de 12 luni, cu divalproex și litiu în tratamentul pacienților ambulatori cu tulburare bipolară I. Divalproex Grupul De Studiu De Întreținere. Arch Gen Psihiatrie. 2000;57(5):481-9.

10. Bowden CL, Swann AC, Calabrese JR, McElroy SL, Morris D, Petty F, și colab. Studiile clinice de întreținere în tulburarea bipolară: implicațiile de proiectare ale studiului divalproex-litiu-placebo. Taur Psihofarmacol. 1997;33(4):693-9.

11. Bond DJ, Lam RW, Yatham LN. Divalproex sodium versus placebo în tratamentul depresiei bipolare acute: o revizuire sistematică și meta-analiză. J Afectează Disord. 2010;124(3):228-34.

12. Wang PW, Nowakowska C, Chandler RA, Hill SJ, Nam JY, Culver JL și colab. Divalproex cu eliberare prelungită în depresia bipolară acută II. J Afectează Disord. 2010;124(1-2):170-3.

13. Swann AC, Bowden CL, Morris D, Calabrese JR, Petty F, small J, și colab. Depresia în timpul maniei. Răspunsul la tratament la litiu sau divalproex. Arch Gen Psihiatrie. 1997;54(1):37-42.

14. Asociația Americană De Psihiatrie. Manual de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a patra, revizuirea textului (DSM-IV-TR). Asociația Americană De Psihiatrie; 2000.

15. Asociația Americană De Psihiatrie. Manual de Diagnostic și Statistic al tulburărilor mintale, ediția a cincea (DSM-5). Asociația Americană De Psihiatrie; 2013.

16. Ketter TA, Post RM, Worthington K. Principiile interacțiunilor medicamentoase importante din punct de vedere clinic cu carbamazepina. Partea I. J Clin Psihofarmacol. 1991;11(3):198-203.

17. Ketter TA, Post RM, Worthington K. principiile interacțiunilor medicamentoase importante din punct de vedere clinic cu carbamazepina. Partea II. J Clin Psihofarmacol. 1991;11(5):306-13.

18. Davis AR, Westhoff CL, Stanczyk FZ. Administrarea concomitentă de carbamazepină cu un contraceptiv oral: efecte asupra farmacocineticii steroizilor, ovulației și sângerării. Epilepsia. 2011;52(2):243-7.

19. Dell ‘ Osso B, Cremaschi L, Arici C și colab. Farmacoterapia de bază diferențială în tulburarea bipolară I versus tulburarea bipolară II și pacienții europeni versus americani care nu se află într-un episod sindromal. Int Clin Psychopharmacol. 2019;35:8-18.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.