Att ge valproinsyra en högre prioritet hos bipolära patienter

vi läser med intresse artikeln av David N. Osser, MD, ” valproinsyra: överanvänd vid bipolär sjukdom?”. Andra författare har tagit undantag från National Institute for Health Care and Excellence (NICE) bipolär riktlinje liknande tillvägagångssätt för valproinsyra (VPA), nämligen att undvika detta läkemedel hos kvinnor i fertil potential.1,2 vi tror faktiskt att för att ge VPA en så låg prioritet för alla patienter med bipolär verkar det som ett överrespons på VPA: s begränsningar, eftersom detta läkemedel kan vara effektivt och väl tolererat hos män, såväl som hos kvinnor som inte har fertil potential (särskilt hos mycket unga eller äldre kvinnor). Visserligen måste VPA ha en extremt låg prioritet hos kvinnor i fertil potential på grund av de viktiga riskerna för neuroutvecklingsförseningar och polycystisk äggstock. Artikeln påpekar korrekt detta faktum; det misslyckas dock med att notera mildrande information som behandlingar för det senare inkluderar hormonella preventivmedel.

artikeln uppgav att de senaste 2 VPA-studierna var negativa, och VPA har en liten effektstorlek vid akut mani.3-5 trots att de senaste 2 kontrollerade studierna var negativa, kanske på grund av metodologiska begränsningar, är divalproex sodium och divalproex sodium extended release för närvarande FDA-godkända för behandling av akut mani vid monoterapi, med hänsyn till effekten som tidigare visat på vuxna.6,7 dessutom var 1 negativ studie ur effektivitetssynpunkt positiv ur säkerhetssynpunkt (snarare än effekt) hos barn och ungdomar.8

artikeln påpekade korrekt att VPA inte var FDA-godkänd för bipolär underhållsbehandling. Detta kan dock ha bero på den” icke-berikade ” (för akut valproatrespons) utformningen av VPA bipolär underhållsstudie.9 faktum är att VPA kan vara en effektiv bipolär underhållsbehandling om man använder en ”berikad” (för akut valproatrespons) design.10 Det kan vara utmanande att länka logik till FDA-godkännandestatus för läkemedel, eftersom flera andra generationens antipsykotika (SGA) redan har godkänts av FDA för att lägga till VPA (eller litium) i läkemedelsresistent bipolär underhållsbehandling. Dessutom var lurasidon FDA-godkänt för att lägga till VPA (eller litium) i behandlingsresistent akut bipolär depression.

stycket noterade att några små studier (4 studier med 142 deltagare) har varit förenliga med VPA-effekt vid akut bipolär depression.11,12 i avsaknad av ekonomiskt incitament kan det dock vara osannolikt att en större akut bipolär depression VPA-studie kommer att genomföras.

VPA kan vara effektivare än litium vid bipolär mani med dysfori.13 Detta är ett viktigt övervägande, med tanke på vikten av bipolära blandade tillstånd i DSM-IV-TR14 och den framväxande betydelsen av blandad depression i DSM-5.0.15

head-to-head studier tyder på mer viktökning med valproat kontra olanzapin, som noteras i artikeln. Emellertid har olanzapin (även med fluoxetin) undvikits ännu mer än valproat på grund av risker för viktökning och metaboliska abnormiteter.

artikeln uppgav att självmord (självmord eller självmordsförsök) var dubbelt så sannolikt med VPA kontra kontroller. Detta uttalande är emellertid problematiskt om litium (som har anti-självmordseffekter) är kontrollmedlet. Även jämfört med placebo var antalet självmordshändelser för litet för att tillåta någon slutsats om VPA-effekt på självmord. Ändå har FDA inkluderat en antikonvulsiv självmordsvarning för valproat och andra antikonvulsiva medel (inklusive karbamazepin).Karbamazepin verkar vara ett dåligt alternativ för kvinnor i fertil potential eftersom det också medför teratogenicitet (inklusive spina bifida) och har flera läkemedelsinteraktioner (inklusive störande hormonell preventiv effekt).16-18

leverdysfunktion och, mindre vanligt, pankreatit, trombocytopeni och polycystiska äggstockar är andra signifikanta negativa effektproblem med VPA, som förklaras i artikeln. Även om detta är sant, gör det också klart för vem VPA måste undvikas noggrant—kvinnor med fertil potential, patienter med låga blodplättar och levertransaminaser över dubbelt så mycket som den övre gränsen för normal.

artikeln uppgav korrekt att VPA användes allmänt vid behandling av bipolär sjukdom och i själva verket i en nyligen publicerad multicenterrapport, inklusive amerikanska (Stanford) och italienska (Milano) patienter med bipolär sjukdom, var det den vanligaste individuella humörstabilisatorn (33% av det totala provet). I synnerhet var individuell VPA-användning högre i Milano än Stanford för båda patienterna med BDI (44,4% mot 35,9%) och BDII (26,9% mot 11,3%); patienter med BDI hade signifikant högre frekvens av att ta VPA jämfört med de med BDII (40,1% mot 17,5%).19

även om VPA har nytta vid bipolär sjukdom, är vi överens om att kliniker bör tänka på litium, andra generationens antipsykotika, lamotrigin och karbamazepin framträdande vid val av läkemedel för patienter med bipolär sjukdom.

Dr Dell ’ Osso är docent i psykiatri vid universitetet i Milano och chef för den psykiatriska kliniken vid Ospedale Luigi Sacco-Polo Universitario i Milano, Italien. Han är också vetenskaplig rådgivare vid Institutionen för psykiatri och beteendevetenskap vid Stanford University och medordförande för International College of Obsessive Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). Dr Macellaro är bosatt i psykiatri vid universitetet i Milano. Dr Ketter är professor i psykiatri och beteendevetenskap, och grundare och chef för bipolär sjukdom Clinic vid Stanford University.

1. Curtis D, Kerr M. trevliga rekommendationer för valproatbehandling är ohjälpsamma. Br J Psykiatri. 2005;186:447.

2. Vasudev K, Mead A. användning av valproat hos kvinnor i fertil ålder: pre – och post-NICE bipolära riktlinjer. Arch Kvinnor Ment Hälsa. 2010;13(4):371-2.

3. Kowatch RA, Scheffer RE, Monroe E, Delgado S, Altaye M, Lagory D. Placebokontrollerad studie av valproinsyra kontra risperidon hos barn 3-7 år med bipolär I-störning. J Barn Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(4):306-13.

4. Hirschfeld RM, Bowden CL, Vigna NV, Wozniak P, Collins M. En randomiserad, placebokontrollerad, multicenterstudie av divalproex natrium förlängd frisättning vid akut behandling av mani. J Clin Psykiatri. 2010;71(4):426-32.

5. Han är en av de mest kända och mest kända i världen. Effektstorlek av effektmått som jämför divalproex, litium och placebo vid akut mani. Depression Ångest. 1997;6(1):26-30.

6. Han är en av de mest populära och mest populära i världen. Effekt av divalproex vs litium och placebo vid behandling av mani. Depakote Mania Study Group. JAMA. 1994 Juni 15;271 (23): 1830.

7. Han är en av de mest kända. En randomiserad, placebokontrollerad, multicenterstudie av divalproex sodium förlängd frisättning vid behandling av akut mani. J Clin Psykiatri. 2006;67(10):1501-10.

8. L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L., L. En dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie av divalproex förlängd frisättning vid behandling av bipolär sjukdom hos barn och ungdomar. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2009;48(5):519-32.

9. Han är en av de mest kända och mest kända. En randomiserad, placebokontrollerad 12-månaders studie av divalproex och litium vid behandling av polikliniska patienter med bipolär I-störning. Divalproex Underhåll Studiegrupp. Arch Gen Psykiatri. 2000;57(5):481-9.

10. Han är en av de mest kända och mest kända. Kliniska underhållsstudier vid bipolär sjukdom: designkonsekvenser av divalproex-litium-placebo-studien. Psychopharmacol Bull. 1997;33(4):693-9.

11. Bond DJ, Lam RW, Yatham LN. Divalproex natrium kontra placebo vid behandling av akut bipolär depression: en systematisk granskning och metaanalys. J Påverkar Disord. 2010;124(3):228-34.

12. Wang PW, Nowakowska C, Chandler RA, Hill SJ, Nam JY, Culver JL, et al. Divalproex förlängd frisättning vid akut bipolär II-depression. J Påverkar Disord. 2010;124(1-2):170-3.

13. Han är en av de mest kända och mest kända. Depression under mani. Behandlingssvar på litium eller divalproex. Arch Gen Psykiatri. 1997;54(1):37-42.

14. American Psychiatric Association. Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar, fjärde upplagan, Textrevision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association; 2000.

15. American Psychiatric Association. Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar, femte upplagan (DSM-5). American Psychiatric Association; 2013.

16. Ketter TA, Post RM, Worthington K. Principer för kliniskt viktiga läkemedelsinteraktioner med karbamazepin. Del I. J Clin Psychopharmacol. 1991;11(3):198-203.

17. Ketter TA, Post RM, Worthington K. principer för kliniskt viktiga läkemedelsinteraktioner med karbamazepin. Del II. J Clin Psychopharmacol. 1991;11(5):306-13.

18. Davis AR, Westhoff CL, Stanczyk FZ. Karbamazepin samtidigt med ett oralt preventivmedel: effekter på steroidfarmakokinetik, ägglossning och blödning. Epilepsi. 2011;52(2):243-7.

19. C. Differentiell kärnfarmakoterapi vid bipolär I kontra bipolär II-störning och Europeiska kontra amerikanska patienter som inte är i en syndromal episod. Int Clin Psychopharmacol. 2019;35:8-18.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.