Huvudvärk som bör flagga ytterligare uppmärksamhet

när är huvudvärk inte migrän? När det vinkar en röd flagga att det kan vara sekundärt till något annat tillstånd, enligt Amaal J. Starling, MD.

Dr.Starling, en biträdande professor i neurologi vid Mayo Clinic i Scottsdale, granskade dessa röda flaggor och några brådskande orsaker till huvudvärk under Mayo Clinic Hospital Medicine 2017-konferensen, som hölls i Tucson, Ariz., i November.

”ditt första ansvar när du ser att patienten med huvudvärk är att utesluta sekundära orsaker”, säger Dr.Starling. ”Varje huvudvärkpatient som du ser måste du ha ett systematiskt tillvägagångssätt.”

subaraknoid blödning är det första villkoret att tänka på när en patient beskriver en thunderclap huvudvärk bild av iStock
subaraknoid blödning är det första villkoret att tänka på när en patient beskriver en thunderclap huvudvärk. Bild av iStock

hon rekommenderar ett tillvägagångssätt som heter SNOOP4. ”Jag älskar mnemonics, och SNOOP4 är en av mina favorit, utvecklad av min mentor, Dr.David Dodick. Jag har anpassat det lite, ” sa hon.

Som Dr. Starling förklarade, S är för systemiska symtom, såsom feber, frossa och viktminskning eller vinst. N är för neurologiska symtom och tecken, ”speciellt fokala, såsom ensidig svaghet, förlamning, domningar, visuell förlust, svårigheter med tänkande färdigheter som att göra misstag på jobbet”, sa hon. Den första O är för äldre ålder vid början (över 50 är en röd flagga), och den andra är för plötslig början av denna specifika huvudvärkattack.

”en huvudvärk som når toppintensitet, 10 av 10 smärta, på mindre än en minut—det är en neurologisk nödsituation och definitivt något vi behöver framkalla i historien”, säger Dr.Starling. Sedan finns det de fyra P: erna: Nederbörd med Valsalva manöver eller ansträngning, postural eller positionell, mönsterförändring eller progressiv och graviditet.

orsaker till sekundär huvudvärk

Dr.Starling erbjöd exempel på huvudvärk orsaker som kunde identifieras, eller åtminstone misstänkt, med hjälp av SNOOP4 mnemonic, inklusive jättecellsarterit (GCA). ”Detta förekommer vanligtvis hos äldre individer, hos vita kvinnor”, sa hon. ”Det här är högt på min skillnad för alla med en ny huvudvärk som är större än 50 års ålder.”

huvudvärk orsakad av GCA kan också rödflaggas av närvaron av systemiska symtom. Ungefär hälften av tiden har patienter med GCA polymyalgia rheumatica eller käke-och tungklaudikering. Ömhet i hårbotten är ett annat symptom.

”människor kan ha en onormal tidsmässig artärundersökning, där det finns viss nodularitet, det är ömt vid beröring, eller det kan faktiskt vara frånvarande tidsmässiga pulsationer”, tillade Dr. Stare. Visuella symtom kan inkludera dubbel, suddig eller mörkare syn och” naturligtvis den irreversibla komplikationen av ischemisk optisk neuropati, som presenterar synförlust, och det är vad vi försöker förhindra”, sa hon.

om en patient uppvisar dessa symtom är det första steget inte diagnos, det är behandling. ”Eftersom vi försöker förhindra den fruktade komplikationen av visuell förlust, när du misstänker det, behandla det. Tillåt inte diagnostisk upparbetning och bekräftelse för att fördröja din initiering av högdos kortikosteroider”, säger Dr.Starling. Hon rekommenderade en dos på 1 mg/kg prednison med en övre gräns på 60 mg/d. vissa studier har också funnit nytta av lågdos aspirin (81 mg) för att förhindra kraniala ischemiska komplikationer, noterade hon.

när steroider har ordinerats bör upparbetningen för GCA innehålla en erytrocytsedimenteringshastighet (ESR), fullständigt blodantal (CBC) och C-reaktivt protein (CRP) nivå. ”Det är viktigt att inkludera en CBC och specifikt en CRP eftersom upp till en fjärdedel av individer med biopsibekräftad GCA faktiskt kan ha en normal ESR, så CRP är faktiskt en känsligare inflammatorisk markör för GCA”, säger Dr.Starling.

patienter med misstänkt GCA bör också genomgå en temporal artärbiopsi inom sju dagar efter initiering av steroider, rådde hon. ”Och kom ihåg, även om de börjar med den symptomatiska sidan, se till att den som utför biopsin också utför bilaterala biopsier om den symptomatiska sidan är negativ. På grund av hoppa över lesioner är vaskuliten inte kontinuerlig.”

eftersom patienter med GCA ofta också har stort vaskulärt engagemang behövs angiografi i bröstet med magnetisk resonans eller CT eller positronemissionstomografi. ”Detta är viktigt, speciellt för uppföljning, eftersom individer som har det stora kärlets engagemang, de behöver en årlig screening av bröströntgen eller ett transthoraciskt ekkokardiogram, eftersom en av fem individer med storkärlsinvolvering i GCA slutar med en aortaaneurysm och en av 16 slutar med en dissektion”, säger Dr.Starling.

Thunderclap huvudvärk

om huvudvärkens röda flagga plötsligt börjar, är en annan diagnostisk algoritm i ordning. ”Vad är 10 saker som orsakar åska huvudvärk?”Frågade Dr. Starling. ”Subaraknoid blödning. Toppen! Nästa? Subaraknoid blödning. … Det är det första du bör tänka på; det är hela vägen ner till det tionde som du bör tänka på.”

för att diagnostisera en subaraknoid blödning, beställa en CT-skanning av huvudet utan kontrast och en ländryggspunktur. ”Anledningen till att du vill göra båda är att det finns detta inversa tidsförhållande mellan CT-huvudet och ländryggen, beroende på när subaraknoidblödningen inträffade och när personen presenterade”, sa hon. ”Inom de första 24 timmarna är ett CT-Huvud mycket känsligt, varefter det förlorar känsligheten. … I intial sex timmar efter åskväderhuvudvärk är ländryggspunkturen inte lika känslig; emellertid är ländryggspunkturen bortom 12 timmar och vid en vecka och två veckor verkligen 100% känslig.”

om resultaten av båda testerna är normala är den goda nyheten att patienten förmodligen inte har en subaraknoid blödning. Tyvärr finns det många andra etiologier av åskväder huvudvärk. ”Och de är neurologiska nödsituationer”, säger Dr.Starling, som delade de potentiella huvudvärksorsakerna i vaskulär och icke-vaskulär.

”i kärlkolonnen är den som vi ofta ser och ofta missas reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom och sedan också hypertensiv kris, cervikal artärdissektion, liksom cerebral venös trombos och stroke”, sa hon. Potentiella icke-vaskulära orsaker inkluderar meningit, bihåleinflammation (särskilt sphenoid) och Spontan Intrakraniell hypotension.

”du måste göra neurovaskulär avbildning så att du kan utesluta alla olika vaskulära och icke-vaskulära orsaker”, säger Dr.Starling. Detta kan inkludera Mr, magnetisk resonansangiografi (MRA), magnetisk resonansvenografi (MRV) eller CT-angiografi eller venografiskanningar om de andra testerna inte är omedelbart tillgängliga.

dessa skanningar kan avslöja vaskulära mönster som ”pärlor på en sträng”, vilket indikerar reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (RCVS). Det första steget i behandlingen av RCVS är att dra tillbaka alla serotonerga läkemedel, rekommenderade Dr. Starling. ”Framkalla också en historia av drogmissbruk, eftersom marijuana och kokain kan associeras med RCV,” sa hon.

patienter ska behandlas med en kalciumkanalblockerare. ”Lån från subaraknoidblödningslitteraturen och bevisen använder vi nimodipin, vilket inte är FDA-godkänt för behandling av RCVS, men vi har inte faktiskt utfört någon vid behandling av RCVS”, sa hon.

den knepiga delen är att se till att patienter inte blir hypotensiva. ”Så du vill köra IV-vätskor samtidigt som du också ger dem IV-kalciumkanalblockeraren”, säger Dr. Starling. En annan fallgrop att undvika är steroidbehandling, som har associerats med sämre resultat från RCVS.

”det finns en annan enhet som har exakt samma bildbehandling och det är CNS vaskulit. … Vid CNS-vaskulit är behandlingen initialt med kortikosteroider, ” säger Dr.Starling. För att skilja de två, var uppmärksam på patienternas rapporterade symtom. ”Rcvs-thunderclap-onset huvudvärk för klinisk presentation. CNS vaskulit-huvudvärk kommer att vara diffus, subakut, smygande, progressiv huvudvärk.”

de två tillstånden kan också särskiljas av resultaten av en ländryggspunktur. ”Om du utför en ländryggspunktur i RCVS, 90% av tiden blir det helt normalt. I CNS vaskulit kommer det att bli en inflammatorisk bild, 90% av tiden,” sa hon.

när man inte punkterar

en ländryggspunktur är ett bra diagnostiskt verktyg för vissa orsaker till huvudvärk, men för andra kan det förvärra situationen. Dr. Starling erbjöd fallet med en patient som hade en progressiv daglig huvudvärk som blev värre hela dagen och med hosta, skrik eller stress.

patienten visade sig ha Spontan Intrakraniell hypotension, så att beställa en ländryggspunktur skulle inte ha varit bra. ”De har redan mindre ryggradsvätska än de borde, och då kommer du att punktera deras avföring och ta ut mer ryggradsvätska och det gör faktiskt hela situationen värre. Ibland kan patienter faktiskt dekompensera om det inträffar,” sa hon.

istället skulle de bästa diagnostiska verktygen vara en MR i hjärnan med och utan kontrast och en MR i ryggraden utan kontrast. Hon rekommenderade också att söka samråd med en neurolog på grund av den komplicerade diagnostik-och behandlingsalgoritmen.

hennes sista exempel på huvudvärk med röd flagga lyfte också fram vikten av samarbete mellan specialiteterna. Graviditet är förknippad med sekundär huvudvärk, särskilt hos kvinnor med migränhistoria.

”migränpatienter som blir gravida har faktiskt högre risk för saker som eclampsia eller cerebral sinus venös trombos, sannolikt relaterad till endoteldysfunktion som uppträder hos personer med migrän”, säger Dr.Starling.

diagnos kräver naturligtvis testning, men vissa standardmetoder, inklusive kontrast, är kontraindicerade hos gravida kvinnor.

”lyckligtvis finns det några studier som vi kan göra, särskilt under graviditetens andra och tredje trimester, som är säkra, inklusive en icke-kontrastisk MR i hjärnan, en MRA i huvudet, en MRV i huvudet och en ländryggspunktur”, säger Dr.Starling. ”Radiologen kommer bara att använda time-of-flight imaging för att se blodkärlen. … Det kan fortfarande göras om du bara pratar med din radiolog.”

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.